连平县“9.19”一般生产安全事故调查报告
2019年9月19日17时05分左右，连平县辖区内的连平县第一初级中学（一期）5号综合楼工程项目发生了第二层楼面模板坍塌，造成1人死亡的一般事故，直接经济损失102万元。
事故发生后，按照国家有关法律法规的规定，2019年9月20日，连平县人民政府批准成立了由县应急管理局局长曾锦生任组长，元善镇府、县总工会、公安局、应急管理局有关负责同志为成员的连平县“9.19”一般事故调查组 (以下简称调查组)，邀请县纪委监委派员参加事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、问话取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，提出了加强和改进工作的措施建议。
一、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2019年9月19日下午，广州协安建设工程有限公司连平县第一初级中学（一期）5号综合楼工程项目设计施工总承包项目部（以下简称项目部）组织杨合茂、罗先辉、邓福生三人在连平县第一初级中学（一期）5号综合楼工程项目负责第二层楼面模板的轮扣架支撑和木板铺装作业。与此同时，项目部将支撑和安装楼面模板所需的材料通过外聘轮式吊车的方式吊装到该工程项目部分已经搭建起来的轮扣架上。17时05分左右，罗先辉、邓福生在轮扣架上指示吊车将第17捆材料吊放在轮扣架上后，轮扣架发生倾斜并坍塌，邓福生和材料随即一起坠落至第二层地面，导致邓福生被散开的材料压着胸部和腿部。
（二）事故应急处置情况
1.现场应急处置情况。事故发生后，现场工人杨合茂大声向其他工作面的工人呼喊求救，并接着拨打120急救电话，现场工人将压在邓福生身上的材料搬开后再用木板将邓福生抬至1楼，经连平县人民医院接报后迅速赶到现场的救护车送至连平县人民医院抢救。9月19日18时55分，邓福生经抢救无效死亡。
接到事故报告后，县委、县政府高度重视，要求有关职能部门迅速组织力量做好救援善后处置等工作，县应急管理局、教育局、住建局等部门有关负责同志先后赶赴现场开展事故处置工作。
2.善后处置情况。事故发生后，项目部全力做好遇难者家属安抚和赔偿工作，未发生不稳定事件，维护了社会稳定。项目部与死者家属双方进行调解后已达成调解协议，遇难者家属按国家有关规定得到了相应赔偿。死者邓福生遗体于9月22日在连平县殡仪馆火化。
3.应急处置评估。事故发生后，县、镇政府迅速组织应急处置，现场救援处置得当，善后工作有序，在事故应急处置中无次生灾害，无衍生事故、无救援人员伤亡。
（三）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人当场死亡。死者邓福生，男，汉族，52岁，江西省吉安市人。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）有关规定，事故造成直接经济失为102万元。
二、事故相关情况
（一）现场勘查情况
经现场勘查，事故发生点位于连平县第一初级中学（一期）5号综合楼工程项目第二层楼面，导致事故发生的起因物为该工程项目坍塌的第二层楼面模板，致害物为安装楼面模板的材料。连平县人民医院的24小时入院死亡记录反映死者邓福生符合作业过程中遭遇物体打击的损伤特征，已排除他杀嫌疑。
（二）事故单位情况
1、施工单位：广州协安建设工程有限公司，持有广州市工商行政管理局核发的营业执照，统一社会信用代码为91440101190511230T，类型为有限责任公司（法人独资），住所为广州市越秀区水荫路水荫直街西六巷7号，法定代表人为刘佳武，成立日期：1993年6月9日，营业期限：长期，经营范围：房屋建筑业。2019年8月29日，广州协安建设工程有限公司成立连平县第一初级中学（一期）5号综合楼工程项目设计施工总承包项目部。
2、监理单位：广州高新工程顾问有限公司，持有广州市天河区工商行政管理局核发的营业执照，统一社会信用代码为91440106231274498Y，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所为广州市天河区华观路1933号503—504房，法定代表人为杨道欣，成立日期：1995年9月29日，营业期限：长期，经营范围：专业技术服务业。
三、事故发生原因及性质
（一）事故直接原因
经调查认定，项目部工人邓福生安全意识谈薄，没有认真分析轮扣架的承重能力，致使吊放在轮扣架上的材料超过轮扣架的承重极限并导致轮扣架发生倾斜并坍塌，是造成事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1、广州协安建设工程有限公司安全生产主体责任落实不到位。安全生产教育培训缺失，未按规定对包括邓福生在内的从业人员进行安全生产教育和培训。隐患排查治理制度不健全，未能及时发现并采取措施消除往轮扣架上超量吊放材料的事故隐患。
2、项目部安全员刘耀东安全生产工作履职不到位。开展隐患排查治理工作不到位，未能及时发现并采取措施消除往轮扣架上超量吊放材料的事故隐患。
3、广州高新工程顾问有限公司专业监理工程师林文君监理工作履职不到位。未能及时发现并采取措施消除往轮扣架上超量吊放材料的事故隐患。
（三）事故性质
经调查认定，连平县“9.19”一般事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及单位的处理建议
（一）免予追究责任人员
项目部工人邓福生，因在事故中死亡，不予追究责任。
（二）行政处罚及问责建议
1、广州协安建设工程有限公司对事故发生负有责任。建议由连平县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对广州协安建设工程有限公司实施行政处罚。
2、项目部安全员刘耀东未履行安全生产管理职责，未能及时排查本单位存在的事故隐患，建议由连平县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对刘耀东实施行政处罚。
3、广州高新工程顾问有限公司专业监理工程师林文君监理工作履职不到位。未能及时发现连平县第一初级中学（一期）5号综合楼工程项目存在的事故隐患，建议由连平县应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，对林文君实施行政处罚。
五、事故防范措施建议
各镇和县有关部门要认真总结并吸取这起事故的惨痛教训，针对事故暴露出的突出问题，切实采取有效措施加以改进，坚决杜绝同类事故发生。
（一）广州协安建设工程有限公司要认真吸取事故教训，依法落实安全生产主体责任，建立健全事故隐患排查治理制度，逐级建立并落实从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理和监控责任制。同时，加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，坚决杜绝操作随意性。
（二）广州高新工程顾问有限公司要认真吸取事故教训，认真查找和整改监理工作中存在的漏洞和薄弱环节，一要提高专业技能。现场监理员必须不断学习，总结经验，提高自身的专业技术功底；二要提高管理水平。进一步健全监理单位和监理机构内部的管理机制，提高施工作业现场的运作效能。
（三）连平县元善镇人民政府要牢固树立安全发展理念，把安全生产工作摆在更加突出的位置，切实维护人民群众生命财产安全。要加强辖区内生产经营单位的安全生产监督检查工作，切实抓好重要时段、重点环节安全生产检查，督促生产经营单位依法落实企业安全生产主体责任。
（四）各镇党委、政府，各职能部门应高度重视安全生产工作，贯彻落实安全生产领导干部“一岗双责”制度，按照“行业主管部门直接监管、应急管理部门综合监管、地方政府属地监管”办法，坚持“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总体要求，依法督促企业落实安全生产主体责任，确保各行各业的生产安全，杜绝再次发生类似事故。
附件：事故调查组名单
连平县“9.19”一般事故调查组（代章）
2019年12月16日
附件：
事故调查组名单
组 长：曾锦生（县应急管理局）
副组长：廖明灯（县应急管理局）
叶房添（元善镇府）
成 员：杨远中（县总工会）
邓伟锋（县住房和城乡建设局）
赖代彤（县公安局）
钟嘉嘉（县应急管理局）
曾文（县应急管理局）