马关长龙矿业有限公司生龙选矿厂“4·14”生产安全事故调查报告

2018年4月14日20时40分左右，马关长龙矿业有限公司发生安全事故，一名正在上班过程的工人受伤经抢救无效死亡。县人民政府接报后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》国务院令第493号的规定，于2018年4月15日马关县人民政府成立了由县安监局、公安局、环保局、总工会、人社局等部门组成的事故调查组，邀请县监察委全程参与事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位、责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

马关长龙矿业有限公司位于马关县都龙镇花石头村，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），现有选矿厂和尾矿库，以矿产品加工、销售为主。营业执照统一社会信用代码：91532625665507033U，有效期限：2007年08月15日至2037年08月14日，法定代表人：罗建求，汉族，男，38岁，家庭住址：广东省乳源瑶族自治县乳城镇共和村委会罗屋村100号之一，身份证号码：440232198012140810。

二、事故发生地点、经过及事故救援情况

（一）事故地点

马关长龙矿业有限公司生龙选矿厂一车间Ⅱ号破碎机料仓（漏斗）处。

（二）事故发生经过

2018年4月14日20时30分左右，马关长龙矿业有限公司生龙选矿厂一车间Ⅱ号破碎机破碎工龙少超在上班过程中，不慎掉入一车间Ⅱ号破碎机料仓（漏斗），被矿料掩埋窒息，经过抢救无效死亡。

（三）事故救援情况

马关长龙矿业有限公司磨机工马德清发现事故发生后，立即拉掉皮带运输机控制开关，然后跑去叫黄学良，黄学良、马德清赶到事故现场后黄学良进入料仓挖矿料救人，马德清继续去通知其他人来救人，张玉元等人赶到事故现场后分析从料仓里挖矿料救人不可行，张玉元、黄学良等人立即赶往料仓出料口处将运输皮带剪段移开振动器出料救人，稍后公司人员梁宽寿、赵寿福、丘平安、向业文、黄绍周、张玉文等人相继赶到事故现场后在料仓上方用铁锹往下通矿料救人，21时07分左右将龙少超从料仓里面救出，并用公司车辆及时将龙少超送往都龙卫生院抢救，21时11分左右生龙选场厂长丘平安向都龙镇政府、县安监局、曼家寨派出所报告事故情况，同时向120急救中心请求救援。医院经过抢救，21时50分左右医务人员宣布龙少超抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况：死亡1人

死者基本情况：姓名：龙少超，男，汉族，年龄46岁，居民身份证：532625197202292919，家庭住址：云南省文山壮族苗族自治州马关县都龙镇曼家寨小区114号。

（二）直接经济损失：72万元。

四 、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

龙少超在生产作业过程中，未认真观察周围环境，采取有效防范措施，掉入一车间Ⅱ号破碎机料仓（漏斗），被矿料掩埋窒息死亡。

（二）造成事故的间接原因

1.马关长龙矿业有限公司未认真落实企业安全生产主体责任，是造成该起事故的间接原因。具体体现在以下几个方面：

①未按照要求管理本企业的应急救援工作，未制定本企业的应急处置卡，2017年、2018年均未开展过应急救援演练；

②未按照要求设置安全生产管理机构，安全生产管理机构人员变动后未及时调整充实，（安全工作分工文件为2014年下发，并且人员变动较大），未设置职业卫生管理机构；

③对职工安全教育培训不到位，安全教育培训过程流于形式，并且培训内容无针对性，未分岗位、分工种进行培训；

④各种规章制度及安全操作规程不健全，未制定切实可行、有操作性的岗位操作规程，未组织部分职工进行职业卫生体检，未建立部分职工职业卫生体检档案；

⑤不重视隐患排查治理工作，复产前未认真开展隐患排查治理（无记录）；

2.马关长龙矿业有限公司安全生产负责人邱平安未认真履行管理职责，具体体现在以下几个方面：

①未组织制定本单位的操作规程；

②未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

3.安全管理员吉小跃未认真履行管理职责，具体体现在以下几个方面：

①未组织或者参与拟定本单位的操作规程；

②未检查本企业的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，事故发生地点长期存在无安全防护网及警示标志的安全隐患。

（三）事故性质

经过事故调查组调查认定：“马关长龙矿业有限公司‘4·14’事故属于一般物体打击生产安全责任事故”。

五、事故责任认定及对事故责任单位和责任者的处理建议

（一）责任划分

1.龙少超在作业过程中未认真观察作业环境，未及时发现事故隐患或不安全因素，应负直接责任。

2.马关长龙矿业有限公司未认真贯彻落实安全生产职责，未按照要求管理本企业的应急救援工作，未制定本企业的应急处置卡，2017年、2018年均未开展过应急救援演练；未按照要求设置职业卫生管理机构，安全生产管理机构人员变动后未及时调整补充，在管理过程中职责分工不明；对职工安全教育培训不到位，并且培训内容无针对性，未分岗位、分工种进行培训；各种规章制度及安全操作规程不健全，未制定切实可行、有操作性的岗位操作规程，未组织部分职工进行职业卫生体检，未建立职工职业卫生体检档案； 不重视隐患排查治理工作，春节后复产未认真开展隐患排查治理，应对该起事故负主要责任；

3.马关长龙矿业有限公司安全生产负责人邱平安未认真履行安全管理职责，应负相应管理责任；

4.马关长龙矿业有限公司安全管理员吉小跃未认真开展隐患排查，未及时消除事故发生地点的隐患，应负相应的管理责任。

（二）对事故责任单位及责任人的处理建议

1.建议由马关县安全生产监督管理局按照相关法律法规的规定对马关长龙矿业有限公司、负责人丘平安、安全管理员吉小跃立立案调查；

2.由于龙少超在此次事故中已死亡，不再追究其责任。

六、事故防范及整改措施

为防止类似事故的发生，马关长龙矿业有限公司应采取以下措施加强安全防范工作。

1.完善应急预案管理工作，组织开展好应急救援演练;

2.进一步完善安全管理机构，配置足够的安全管理人员，切实履行安全管理职责；

3.加大对从业人员的安全教育培训力度，建立完善的安全培训体系，必须严格按照《生产经营单位安全培训规定》做好对从业人员安全教育培训工作。要让从业人员熟悉有关安全生产的法律法规和规章；各岗位的操作规程和操作技能；安全设备、设施、工具、劳动防护用品的使用、维护等知识；

4.进一步建立健全安全生产管理规章制度和安全操作规程，做到遵章作业，遵章管理，严禁“三违”现象的发生；

5.进一步加大对作业现场事故隐患的排查和整改治理力度，对排查出的隐患要实行闭环管理，并制定相应的整改措施和整改方案落实具体责任人，在规定的时限内对存在的事故隐患进行整改；

6.认真落实管理职责，进一步完善职业卫生管理制度、档案、台账及职业卫生健康体检档案台账；

7.严格落实企业安全生产主体责任，进一步理顺安全生产管理职责。

马关长龙矿业有限公司“4·14”生产安全事故调查组