四川元天建设工程有限公司“11·7”物体打击事故调查报告

一、基本情况

（一）事故单位：四川元天建设工程有限公司

（二）经济类型：有限责任公司

（三）事故业别：土地整理

（四）事故地点：青川县营盘乡柏杨村八组韩家院子

（五）事故时间：2017年11月7日14时30分左右

（六）事故类别：物体打击事故

（七）事故性质：责任事故

（八）事故等级：一般事故

（九）死伤者情况：死亡2人

（十）直接经济损失：约175万元

二、事故单位及相关情况

（一）公司基本情况

四川元天建设工程有限公司（以下简称：元天建设公司）于2001年09月27日在苍溪县食品药品和工商质监局登记成立。法定代表人陈继伟，注册资金101000万元。营业执照统一社会信用代码：91510824206103814A,安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字〔2005〕000022,建筑企业资质证书编号：D351013753,《营业执照》、《安全生产许可证》、《建筑企业资质证书》均在有效期内。公司经营范围包括:建筑工程、建筑装修装饰工程、水利水电工程、地基基础工程、建筑幕墙工程、钢结构工程、消防设施工程、防水防腐保温工程、市政公用工程、环保工程、特种工程、古建筑工程、电子与智能化工程、机电工程、土地整理与复垦施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）营盘乡建设用地增减挂钩试点项目基本情况

营盘乡建设用地增减挂钩试点项目是青川县人民政府招商引资项目，县国土资源局为该试点项目业主，由元天建设公司负责施工。元天建设公司成立了营盘乡建设用地增减挂钩试点项目部，项目部共4人：山洪芝（项目部负责人）、山平芝（安全管理员）、山垒（现场管理员及技术员）、谢强（四川阳光大地勘测设计有限责任公司勘测人员）。元天建设公司雇用柏杨村当地村民税兴强（曾用名：杨国青）等10人组成拆迁组进行现场施工。

（三）现场勘验情况

2017年 11月8日县检察院、安监局、住建局、国土局、人社局、营盘乡等到营盘乡柏杨村八组进行现场勘验:出事地点为营盘乡柏杨村八组韩家院子原韩金满家。事发地距离柏杨村委会5千米，距离江岸码头10千米，海拔高度约900米，事故发生周围没有设置安全警示标志，未发现个人防护用品，倒塌墙体高度为4.2米，墙体宽度为4.4米，厚度为0.4米。

三、事故经过及抢险救援情况

2017年11月7日上午8时左右，税兴强等10人组成的拆迁组开始拆除韩金满家旧房。税兴强、郭清泉两人在房顶拆椽子和檩子，拆下的椽子和檩子直接落到地面。韩金满、税兴保、张显文等人负责搬到院坝下面的空地上。11时左右，张显文、税兴保、税远辉三人一起放倒了一间房的土墙。12时左右，拆迁组10人到附近村民韩金明家中吃午饭。

午饭后，13时左右，税兴强进行了下午分工安排，张清武、税兴保、韩金满三人去倒土墙，郭清泉、税远辉和税兴强上房顶拆房梁和排扇，郭平元和张显文把拆下来的木头搬到院坝下面空地，张清文、刘全荣两人清理院坝里的杂物。张清武、税兴保、韩金满在倒了2间旧房土墙后停下到旁边休息。2时30分左右，三人准备继续施工，张清武、税兴保两人走在前面，韩金满走在最后面。到墙边时，韩金满看到墙要往后倒，立即边往回跑边大吼“快跑！”，土墙瞬间倒塌将张清武、税兴保两人压在了下面。税兴强在房顶上看到土墙倒塌后，就喊“倒墙的出事了”，听到喊声，大家陆续赶去救人。郭平元第一个赶到，他看到张清武肩部以下被压在了土墙下面，鼻子、嘴里在往外流血，税兴保则全被压在了土墙下。他立即给村主任赵加贵打电话说“倒墙的出事了”。其他人员赶到后，就开始用锄头、十字镐等工具挖土救人，先救的张清武，大概挖了十几分钟后，大家发现张清武已失去生命体征，便转为抢救税兴保，用了十几分钟把税兴保救出来，但也失去了生命体征。之后又把张清武挖出来，接着找了两块门板，把人放在门板上。

营盘乡政府接到事故报告后，一边向县国土、公安、安监部门报告，一边组织现场人员抢救，并组织乡干部赶赴现场，随后经死者家属同意，组织现场救援人员将尸体送回死者各自家中进行善后处理。县安监局接到事故报告后，会同乡政府、国土等部门赶赴现场开展勘验、固证和调查取证等工作。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第225号）等有关法律法规规定，11月8日，县上成立了由县安监局党组成员、副局长徐俊任组长，县总工会、人社、住建、监察、公安等部门和营盘乡人民政府有关人员为成员的四川元天建设工程有限公司“11·7”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），同时，邀请了县人民检察院反渎职侵权局派员参加，依法对本次事故进行了全面调查。

四、事故原因分析

经综合分析，发生“11·7”物体打击事故的原因有：

（一）直接原因

1.在拆除房屋过程中，土墙未固定支撑。

2.张清武、税兴保安全意识淡薄、冒险作业。

（二）间接原因

1.元天建设公司，未全面落实企业安全生产主体责任；未健全安全生产责任制；未给从业人员提供符合标准的劳动防护用品；未对员工进行培训教育；未及时督促、检查安全生产工作，消除安全生产事故隐患。

2.山洪芝，营盘乡建设用地增减挂钩试点项目部经理，未全面履行企业安全生产岗位职责；未健全项目部安全生产责任制。未切实制定、认真实施项目部的安全生产规章制度和操作规程；未全面实施项目不得安全教育和培训计划，未督促、检查项目部的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患。

3.山平芝，营盘乡建设用地增减挂钩试点项目安全管理人员，未全面履行安全管理人员岗位职责。未组织实施本单位安全生产宣传、教育、培训；未及时发现消除土墙可能倒塌的安全隐患；未教育、指导施工人员使用安全帽等防护措施。

4.山垒，营盘乡建设用地增减挂钩试点项目现场管理员及技术员，未对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底；未及时发现和消除生产安全隐患。

5.吴慧，县国土资源局规划耕保股副股长，负责该土地增减挂钩试点项目管理工作，对该项目履行业主和行业安全监管不够，业务指导不够。

6.杨天满，营盘乡社会事业服务中心主任，该土地增减挂钩试点项目负责人，对该项目履行属地安全监管不够。

五、事故责任划分及处理建议

经事故调查组认定，元天建设公司“11·7”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。对事故发生负有责任的单位及其有关人员提出如下处理建议：

1.张清武，营盘乡建设用地增减挂钩试点项目施工人员，安全意识淡薄、未佩戴安全帽，在拆除房屋过程中冒险作业，是此次事故发生的直接原因。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条，《四川省安全生产条例》第二十五条第二款之规定，对本次事故负直接责任。鉴于本人在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2.税兴保，营盘乡建设用地增减挂钩试点项目施工人员，安全意识淡薄、未佩戴安全帽，在拆除房屋过程中冒险作业，是此次事故发生的直接原因。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条，《四川省安全生产条例》第二十五条第二款之规定，对本次事故负直接责任。鉴于本人在事故中死亡，建议不予追究其责任。

3.山垒，营盘乡建设用地增减挂钩试点项目现场管理员及技术员，未及时发现和消除生产安全隐患；未对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项,《建设工程安全生产管理条例》第二十七条之规定，对本次事故负管理责任。依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第（一）项之规定，建议由县安监局对其处5000元以上20000元以下罚款的行政处罚。

4.山平芝，营盘乡建设用地增减挂钩试点项目安全管理人员，未全面履行安全管理人员岗位职责；未组织实施本单位安全生产宣传、教育、培训；未及时排查出土墙可能倒塌的安全隐患；未制止施工人员冒险作业，违反操作规程的行为；未监督、教育施工人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（一）、（二）、（五）、（六）项，第四十一条，第四十二条，《四川省安全生产条例》第五十八条第二款，《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第二款之规定，对本次事故负管理责任。依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一款第（一）项之规定，建议由县安监部门对其处5000元以上2万元以下罚款的行政处罚。

5.山洪芝，营盘乡建设用地增减挂钩试点项目部经理，未全面履行企业安全生产岗位职责；未健全项目部安全生产责任制。未切实制定、认真实施项目部的安全生产规章制度和操作规程；未全面实施项目不得安全教育和培训计划，未督促、检查项目部的安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（三）、（五）项，《建设工程安全生产管理条例》第二十一条，对本次事故负领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项之规定，建议由县安监部门对其处上一年年收入30%罚款的行政处罚。

6.元天建设公司，未全面落实企业安全生产主体责任；未健全安全生产责任制；未给从业人员提供符合标准的劳动防护用品；未对员工进行培训教育；未在作业场所设置警示标志；未及时督促、检查安全生产工作，消除安全生产事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第四十一条、第四十二条，《四川省生产经营单位安全生产责任规定》第十九条第（四）项，《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、第三十二条第一款之规定对本次事故发生负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由县安监部门对其处二十万元以上五十万元以下罚款的行政处罚。

7.吴慧，县国土资源局规划耕保股副股长，负责该土地增减挂钩试点项目管理工作，对该项目履行业主和行业安全监管不够，业务指导不够。建议由县国土资源局纪检组对其进行问责处理。

8.杨天满，营盘乡社会事业服务中心主任，该土地增减挂钩试点项目负责人，对该项目履行属地安全监管不够。建议由营盘乡纪委对其进行问责处理。

六、事故防范和整改措施

（一）四川元天建设工程有限公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任。进一步加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则正确佩戴和使用劳动防护用品。

（二）各乡镇、县级有关部门要认真吸取事故教训，认真落实安全管理责任。要加大安全知识、政策法规的宣传普及，真正把安全的标准和要求落实到最基层、管理层和一线工人身上去；要深入一线，监督检查管理人员和一线工人的安全管理和作业行为，及时纠正违规指挥、违章作业和违反劳动纪律的行为；要加强行业监管和属地监管，严防此类事故再次发生。

四川元天建设工程有限公司“11·7” 物体打击事故调查组

2018年3月6日