山东豪克国际橡胶工业有限公司“7·5”一般机械伤害事故调查报告

2018年7月5日13时55分，位于莱州市城港路街道的山东豪克国际橡胶工业有限公司（以下简称豪克公司）全钢B区车间裁断工杨娟在操作倒垫布机时左臂被卷入后休克，经莱州市中医医院抢救无效死亡，直接经济损失110余万元。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律法规规定，2018年12月17日，莱州市政府成立了由市安监局牵头，市公安局、市总工会、城港路街道办事处有关人员组成的莱州市人民政府城港路街道山东豪克国际橡胶工业有限公司“7·5”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市纪委监察委派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅现场视频和有关资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并对事故的瞒报情况进行了调查核实，提出了对有关责任人及责任单位的处理及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本概况

（一）事故单位基本情况

豪克公司，统一社会信用代码：91370683756386740N。公司类型为有限责任公司，住所为山东省烟台市莱州经济技术开发区凤凰工业园，法定代表人潘书昌，注册资本壹亿玖仟伍佰万元整，成立日期：2003年12月11日，现有1000余人。经营范围：生产、销售：子午线轮胎、斜交轮胎。销售：化工产品、煤炭、橡胶、橡胶制品、贵金属、机电产品及设备。仓储服务，贸易咨询服务，企业管理咨询服务，贸易代理，货物进出口。经查明，豪克公司，系山东环日集团下属公司。潘书昌担任山东环日集团有限公司董事长，不参与豪克公司的经营与管理。2018年5月开始，豪克公司进行综合体制改革，公司CEO张胜辉被免职，系华裔澳籍，定居澳大利亚，不再参与公司的具体工作，该公司常务副总经理周晓东负责全面工作，系实际负责人。

（二）事故发生场所情况

    豪克公司占地525亩，从南门进入，东侧是生活区，生活区向西依次是成品库、全钢C区、全钢B区、全钢A区、密炼车间，全钢A区和B区北侧是斜交胎车间，南侧是巨胎车间。事故发生在该公司全钢B区车间，车间内分布有成型生产工艺和裁断生产工艺，成型机23台，裁断机10台，倒垫布机1台，其中裁断生产工艺包括倒垫布机，倒垫布机平常由两人操作，主机手和副机手互相配合进行，整理垫布过程中出现问题必须停机。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故经过

2018年7月5日13时30分，豪克公司全钢B区车间裁断工序班组正常生产，班组长王雪鉴和女工杨娟在整理垫布。13时42分，王雪鉴接到公司技术部的电话拿货单到技术部签字，他在收发处开好单子就离开了，离开前曾嘱咐杨娟不要自己操作倒垫布机。13时53分，杨娟自己开始将垫布卷放上辊筒，将垫布卷的入头缠到铁轴后，开启开关。13时55分，在整理垫布时左臂突然被机器卷入，倒垫布机缠住杨娟身体不停的转动，车间内声音嘈杂，当时无人发现。

（二）应急救援

14时01分，直裁岗裁断工杨宗芸在找垫布时第一个发现杨娟出事了，杨宗芸立刻呼喊周围作业的工人帮忙抢救，并打电话向班组长王雪鉴报告，王雪鉴立即通知了安环办副主任杨伟滨，杨伟滨联系了公司的车。王雪鉴跑回事故现场，现场人员已经把垫布剪开，将杨娟从倒垫布机上抬下放在车间叉车的托盘上送往车间门口，抬上等候在门口的公司别克商务车上，送往莱州市中医医院进行抢救。19时许，因创伤失血性休克经抢救无效死亡。

（三）善后处理和事故报告情况

事故发生后豪克公司采取措施开展善后工作，积极做好死亡人员的赔偿、补偿及其家属安抚、生活保障工作，公司短时间内与死者家属达成了赔偿协议，死者火化。事故发生后，豪克公司内部进行了事故调查处理，未向任何部门和属地政府进行报告。截止到12月17日上午9:00，城港路街道办事处接到事故实名举报，9:30，城港路街道办事处电话报莱州市安监局，莱州市安监局接到城港路街道办事处事故报告后立即将事故基本情况上报莱州市政府，经核查属实后，书面向烟台市安监局进行了报告。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

杨娟违反倒垫布机操作规程，整理垫布时未按规定停机，独自操作应由两人同时操作的倒垫布机，致使左臂被卷入倒垫布机缠住身体，导致事故发生。

    （二）间接原因

1、豪克公司未依法落实安全生产主体责任。

安全管理制度不健全，日常安全管理不到位，安全生产教育培训不到位，未认真落实安全生产风险管控和隐患排查治理工作，对公司存在的安全生产风险特别是倒垫布机风险辨识、评估不全面，未根据风险特点开展应急演练，事故发生后，现场人员未能及时发现处置，作业现场未设置明显的安全警示标志，倒垫布机设计存在缺陷，无脚踏点动开关，无刹车及安全应急装置，存在严重生产安全事故隐患。

主要负责人未健全本单位安全生产责任制，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

安全管理人员对公司的员工安全生产培训流于形式，安全检查和隐患排查不到位。

2、城港路街道办事处负责对豪克公司的日常监管，对该公司安全检查不到位，隐患排查整治不力。

（三）事故性质

经调查认定，山东豪克国际橡胶工业有限公司“7·5”机械伤害事故是一起瞒报的一般生产安全责任事故。

四、对有关责任人员及责任单位及的处理建议

（一）免于追究责任人员

杨娟，豪克公司全钢B区车间裁断工序女工，违反操作规程作业，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）行政处罚建议

1、豪克公司在本次事故中负有主体责任，事故瞒报。依据《安全生产法》第一百零九条第一项、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项之规定，建议由莱州市应急管理局对豪克公司处100万元人民币的罚款。

2、周晓东，豪克公司实际负责人，对事故的发生负有领导责任，事故发生后未按规定报告，存在瞒报行为。依据《安全生产法》第一百零六条第二款、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十三条第二款之规定，建议由莱州市应急管理局对其处上一年年收入百分之一百的罚款。

（三）对公司其他管理人员的处理建议

生产总监徐承、安环办主任张文强、设备部长成伟、全钢B区车间主任张兴臻、全钢B区安全员聂红军、裁断班长王雪鉴对事故的发生负有安全管理责任，责成豪克公司依据本单位安全管理规定予以处理，并将落实情况报莱州市应急管理局备案。

（四）问责单位建议

城港路街道办事处对辖区内企业安全生产监督管理不到位，责成向市政府作出深刻书面检查。上述落实情况同时抄报市监委、市政府安委会办公室。

五、事故防范和整改措施建议

为汲取事故教训，认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，进一步做好今后的安全生产工作，确保安全生产，提出如下要求。

（一）进一步增强安全生产意识。城港路街道办事处及有关部门要深刻吸取事故教训，牢固树立安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步落实地方属地管理责任和企业主体责任。加大排查力度，完善实名制监管台账，对危险性较大的重点行业、重点领域和重点部位要进行全方位的安全检查，切实防止事故发生。

（二）进一步推进安全生产风险隐患双重预防体系建设。各生产经营单位特别是豪克公司，要按照有关规定要求，全面排查本单位可能发生的风险点，逐一明确管控层级（公司、车间、班组、岗位），落实具体的责任单位、责任人和管控措施。要针对各个风险点制定隐患排查治理制度、标准和清单，对排查出来的事故隐患要立即整改。对于重大事故隐患，要及时将治理方案向有关部门报告，并在规定时限内完成治理工作。

（三）进一步加强法律意识，严肃事故报告工作。各级各部门和企业要充分认识不按规定上报事故的严重后果，严格执行《生产安全事故报告和调查处理条例》关于事故报告的有关规定，及时、准确、完整进行事故报告，任何单位和个人不得迟报、漏报、谎报和瞒报。发生事故后，事故现场有关人员、单位负责人要按照规定时限及时报告，各级安监部门和负有安全生产监督管理职责的部门接到事故报告后要按照规定时限上报。同时，要加大对迟报、漏报、谎报和瞒报事故行为查处力度，从严处理相关责任单位和责任人。

                                           山东豪克国际橡胶工业有限公司

                                                               “7·5”一般机械伤害事故调查组

                                                         2019年1月29日