江苏昆山张浦镇创发精机科技（昆山）有限公司“1•7”物体打击事故调查报告
2020年1月7日14时54分左右，位于张浦镇港浦东路430号6号房的创发精机科技（昆山）有限公司发生一起物体打击事故，造成1名作业人员死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了张浦镇创发精机科技（昆山）有限公司“1·7”物体打击事故调查组（以下简称：事故调查组），由市应急管理局局长任组长，张浦镇党委委员、市应急管理局副局长任副组长，组员为市公安局、市纪委监委、市总工会、市应急管理局、张浦镇相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
创发精机科技（昆山）有限公司是一家有限责任公司（外国法人独资），住所：张浦镇港浦东路430号6号房，法定代表人：林正盛，成立日期：2013年12月3日，经营范围：精密机械科技领域内的技术开发；汽车、摩托车、自行车、医疗机械、机械五金的精密锻件及金属制品加工、金属材料加工，模具、机械设备的设计、开发、制造、销售及进出口业务；道路普通货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
二、事故经过及应急处置情况
2020年1月7日下午，创发精机科技（昆山）有限公司正常作业，生产部员工谢友丽手动操作锻床（KP-650-04）进行生产生产。
至当日14时54分，谢友丽在操作锻床作业时，在未将上一次作业的产品取出的情况下，将新的工件放入模具进行锻压，两个工件叠加后受力不均匀，导致两个工件一前一后飞出，击碎安全防护板（亚克力板，厚度25mm），防护板碎片击中谢友丽胸腹部，造成谢友丽受伤倒地。
事发时，谢宗伦、周国军在立即赶到谢友丽身边进行救治，并由周国军拨打“120”急救电话。后将谢友丽送昆山市第六人民医院，谢友丽于16时28分左右死亡。
三、监管履职情况
该企业不在2019年全市重点监管企业名单内。网格管理由张浦镇负责日常监管。
2019年张浦镇安监办科室工作人员共对该企业检查1次，共发现隐患4条：企业安全生产责任制未落实到位，主要负责人责任书未包含法律规定的主要负责人职责，未明确各部门安全生产职责，未全员签订安全生产责任书；企业未根据应急预案制定2019年度应急演练计划，未见相关演练记录；未见企业2019年度安全生产投入相关台账记录；企业隐患排查制度未落实到位，未见隐患排查相关台账记录，未定期上报智慧安监。以上隐患均整改完成。
张浦镇网格员检查4次，共发现隐患12条：未定期开展隐患排查治理工作，未按时上报智慧安监；现场存放放光油，属于危险易燃液体，存放不规范；企业未执行安全生产标准化工作要求；配电箱开关损坏；部分室内消防栓内水枪不全；货物堆放混乱等问题。上述隐患已全部整改完成。
创发精机科技（昆山）有限公司于2019年11月12日参加张浦镇“六防”和委外作业警示教育培训会。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（1）事故中死亡人员
谢友丽，女，42岁，安徽长丰人，身份证号码：340121******8207，在创发精机科技（昆山）有限公司工作15个月。
（2）直接经济损失
该起事故造成直接经济损失为127万元（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。
五、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
谢友丽操作锻床作业时，操作失误，在未将上一次作业的产品取出的情况下，将新的工件放入模具进行锻压，两个工件叠加后受力不均匀，导致两个工件一前一后飞出，防护板碎片击中谢友丽胸腹部，造成谢友丽死亡。
（二）间接原因
1．创发精机科技（昆山）有限公司未对锻床作业过程中存在的风险进行全面的辨识，未采用有效的管控措施，未按要求对员工进行安全生产教育和培训,未确保员工掌握必须的安全操作技能。
2．创发精机科技（昆山）有限公司主要负责人、实际负责人曾智祺未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未确保本单位的安全教育培训工作落到实处。
3．创发精机科技（昆山）有限公司制造部课长周国军、生产组长陶涛，未落实本单位的安全教育培训工作，现场安全管理缺失，未及时消除锻床作业过程中存在的事故隐患。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定，张浦镇创发精机科技（昆山）有限公司“1.7”物体打击事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议
1．谢友丽操作锻床作业时，操作失误，在未将上一次作业的产品取出的情况下，将新的工件放入模具进行锻压，两个工件叠加后受力不均匀，导致两个工件一前一后飞出，防护板碎片击中谢友丽胸腹部，造成其死亡，对事故发生负有主要责任。鉴于谢友丽已在事故中死亡，建议不追究谢友丽相应责任。
2．创发精机科技（昆山）有限公司未对锻床作业过程中存在的风险进行全面的辨识，未采用有效的管控措施，未按要求对员工进行安全生产教育和培训,未确保员工掌握必须的安全操作技能，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对创发精机科技（昆山）有限公司处罚款25万元的行政处罚。
3．曾智祺，创发精机科技（昆山）有限公司主要负责人、实际负责人，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未确保本单位的安全教育培训工作落到实处，对事故的发生负有领导责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对曾智祺处罚款2019年年收入30%的行政处罚。
4．周国军，创发精机科技（昆山）有限公司制造部课长，未落实本单位的安全教育培训工作，现场安全管理缺失，未及时消除锻床作业过程中存在的事故隐患，对事故发生负有责任。建议创发精机科技（昆山）有限公司对周国军进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
5．陶涛，创发精机科技（昆山）有限公司生产组长，未落实本单位的安全教育培训工作，现场安全管理缺失，未及时发现锻床作业过程中存在的事故隐患，对事故发生负有责任。建议创发精机科技（昆山）有限公司对陶涛进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。
七、事故整改和防范措施建议
1．督促企业落实主体责任。创发精机科技（昆山）有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。要严格落实安全生产主体责任，做好生产车间内的风险辨识工作，根据辨识出的风险采取有效的管控措施。制定完善的安全操作规程，强化企业现场安全管理，加强对员工的安全教育培训和考核，确保所有员工具备必要的安全生产操作技能。
2．做好事故警示教育工作。张浦镇要将此次事故及时通报给辖区内各生产经营单位，督促辖区各生产经营单位举一反三，自省自警，吸取事故教训，强化隐患排查治理，防范类似事故的发生。张浦镇安监办、综合执法局要加强对辖区生产经营单位的监管执法力度，完善执法检查、监督管理、网格化巡查衔接，依法严肃查处发现的各类安全生产违法违规行为，确保发现的各类生产安全事故隐患闭环管理到位。