安徽康能电气有限公司建筑工地“2019.2.22”物体打击事故调查报告
2019年2月27日8时30分左右，滁州市应急管理局接到苏滁现代产业园管委会报告：接到群众来访，经初步了解，2019年2月22日7时50分左右，在安徽中控建设工程有限公司承建的安徽康能电气有限公司新厂房建设项目工地发生一起物体打击事故，造成1人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）第18条、第19条规定，滁州市人民政府授权滁州市应急管理局组织成立由局长孔祥宁任组长，市监察委、市应急管理局、市公安局、市总工会、市住建局、苏滁现代产业园管委会等相关人员组成的安徽康能电气有限公司建筑工地“2019.2.22”物体打击事故调查组（签名名单附后）。调查组按照"四不放过"和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在有关部门、单位的积极配合下，调查组通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，核实了事故发生的经过，分析了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了处理建议，形成了《安徽康能电气有限公司建筑工地“2019.2.22”物体打击事故调查报告》。现将事故调查情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）工程概况
安徽康能电气有限公司新厂房建设项目，位于苏滁大道与新安江路交口，占地面积为25.041亩。项目名称：电力线路在线监测系统及产业化项目。公司通过自主协商，选择设计、施工、监理等各方参与该项目建设。其中，设计方：安徽金江建筑规划设计有限公司；施工方：安徽中控建设工程有限公司；监理方：安徽嘉明建设工程项目管理有限公司。
2018年11月18日，该工程项目开工建设，2019年1月25日，春节停工，尚未复工。目前，该工程项目尚未取得施工许可证。
（二）事故发生相关单位、个人概况
1、建设单位
安徽康能电气有限公司（以下简称康能公司），成立于2015年2月16日，公司统一社会信用代码：91341100327997543L（1-1），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：安徽省滁州市苏滁产业园4号标准化厂房，法定代表人：王某国，注册资本：陆佰伍拾陆万壹仟肆佰元整。经营范围：电力及电子产品的技术开发、技术推广、技术转让、技术咨询、技术服务；电子产品、机械设备、通讯设备、五金、交电的销售。
公司派驻新厂房工程建设项目现场负责人为王建微。
2、施工单位
安徽中控建设工程有限公司（以下简称中控建设公司），成立于2016年7月15日，公司统一社会信用代码：91341100MA2MXJJY1A（1-10），类型：有限责任公司（自然人独资），住所：安徽省滁州市珠江东路109号，法定代表人：陈某，注册资本：贰仟万元整。经营范围：房屋建设工程；市政公用工程；防水防腐保温工程；建筑幕墙工程；园林绿化工程；公路工程；装饰装修工程；水电安装工程；钢结构工程；城市及道路照明工程；环保工程；建筑劳务分包；铝塑门窗、阳光房、技术护栏生产、安装、销售。具有建筑工程施工总承包叁级，市政公用工程施工总承包叁级，钢结构工程专业承包叁级等资质，证书编号：D334115851，有效期至2022年8月17日。持有安全生产许可证，证书编号：（皖）JZ安许证字[2017]005904-4-1，有效期：2017年9月26日至2020年9月26日。
中控建设公司与康能公司通过协商，承包了康能公司新厂房工程建设项目。2018年11月18日，双方签订了《合同文本》（其中附件5为《建筑施工安全生产协议》），工程内容：1#、2#办公楼、3#、4#厂房及厂区道路、绿化、围墙、门卫等；工程承包范围：康能电气新厂区建筑工程施工及总承包服务，建筑面积约15300平方米。计划开工日期：2018年11月18日，计划竣工日期：2019年6月30日，工期总日历天数：220天。签约合同价为1760万元。派驻的项目经理为李某高（证书编号：皖建安B[2015]0035850），配备的专职安全员为杨某（证书编号：皖建安C[2017]0091102）、许某鼎（证书编号：皖建安C[2017]0091101）。
经调查，中控建设公司安全生产责任制、规章制度等齐全，设有安全管理机构，配备有专职安全管理人员，也开展了安全检查、隐患排查等工作，职工安全教育培训有台账，但培训考核存在不足。
2018年底，中控建设公司口头与安徽鼎峰钢结构科技有限公司（以下简称鼎峰公司）达成协议，由鼎峰公司加工钢结构厂房施工所需的钢构件，并约定2019年春节后提货。今年2月份，鼎峰公司业务员赵某波代中控建设公司找物流公司，再由物流公司找汽运公司承运钢构件到中控建设公司，运费口头约定由中控建设公司支付给鼎峰公司。
3、监理单位
安徽嘉明建设工程项目管理有限公司(以下简称嘉明管理公司)，成立于2013年12月16日，公司统一社会信用代码：91341103085237276Q（1-2），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：滁州市龙蟠大道89-1号办公楼8层，法定代表人：杨某莉，注册资本：壹佰万元整。经营范围：工程设计、监理、造价咨询，招标代理。具有房屋建筑工程监理乙级，市政公用工程监理乙级等资质，证书编号：E234021673-4/1，有效期至2020年12月21日。
嘉明管理公司与康能公司于2018年11月18日，签订了《建设工程监理合同》，签约酬金82500元，监理期限：自 2018年11月20日，至2019年7月30日。该公司成立了安徽康能电气有限公司厂区监理部，总监理工程师为王某青（证号：00427040），但未通知被任命的总监王某青（证号：00427040）到岗，仅派一名监理工程师高某（证号：皖监师201601409）从事现场监理工作 。
经调查，2018年12月6日，该公司监理部向康能公司、中控建设公司下发《监理通知单》，要求抓紧时间办理施工许可证。
4、运输单位
南京兵祥运输有限公司（以下简称南京兵祥公司），成立于2015年6月30日，公司统一社会信用代码：913201163394206963（1/1），类型：有限责任公司，住所：南京市六合区大厂街道新华路148号，法定代表人：王某祥，注册资本：108万元元整。经营范围：货物运输；公路货运代理；装卸、搬运服务；仓储服务；货物配载服务；提供劳务服务。道路运输经营许可证证号为：苏交运管许可宁字320112305443号，有效期：至2019年8月5号，经营范围：道路普通货物运输，货物专用运输（集装箱）。
公司现有运营车辆30余台，全部采取合资入股形式，由公司、驾驶员各出50%资金购车，以公司名义对外共同经营。
经调查，该公司安全管理粗放，主要以驾驶员的自主管理为主。公司未建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，驾驶员教育培训无台账记录，无安全例会记录，无隐患排查台账等。
5、死者情况
凌某俊，苏AN3307重型半挂牵引车驾驶员，男，汉族，19xx年xx月x日出生（身份证号：341122xxxxxxxx0472），户籍所在地：安徽省来安县xx镇xx村xx组9号，持有A2E机动车驾驶证，2017年8月，以合资购车进入南京兵祥运输有限公司工作。
（三）车辆情况
苏AN3307，车辆类型：重型半挂牵引车，所有人：南京兵祥运输有限公司，使用性质：货运，品牌型号：乘龙牌LZ4253H7DB，注册日期：2017年8月10日；苏AN3307挂，车辆类型：重型普通半挂车，注册所有人：南京兵祥运输有限公司，使用性质：货运，品牌型号：皖汽汽车牌CTD9400，注册日期：2017年8月10日，核定载质量：33500KG,检验有效期至2018年8月。持有道路运输证，证号：苏交运管宁字12319456号，经营范围：道路普通货物运输，货物专用运输（集装箱）。事故发生时，装有钢构件39件（其中钢柱1件，钢梁38件），单件质量800-830KG，总质量约32吨左右。后部钢构件超出车厢约1.4米左右。
（四）现场情况
事故现场位于康能公司厂区东南侧，车辆停在两栋正在建设的钢构厂房之间的泥石路上（路面不平整），车头朝东，车尾朝西，从厂区大门到停车点约150米左右。货车上码放三层钢构件，上面两层已明显倾斜。根据苏滁产业园派出所提供的询问笔录和调查组现场勘察、询问了解，事故发生时，货车车厢前半部3根绑带未解开，后半部车厢4根绑带有2根虽解开但未抽掉、其它2根蹦断的痕迹；当时工地租用的汽车吊车位于货车尾部方向，间距3-4米，正在做前期准备工作，尚未支腿起吊。负责钢构安装的负责人苗某刚走到吊车附近，其他几名帮助卸货员工在厂区大门附近，离货车较远。
据现场勘查了解，施工场地内钢构厂房之间路面尚未硬化，道路不平整；现场无安全管理人员。
二、事故发生经过及事故应急救援情况
2月21日下午，凌某俊通过网络“运满满”，联系到合肥市一家物流公司，承揽安徽鼎峰钢结构科技有限公司钢构件的运输业务。当日实际装载钢构件39件（其中钢柱1件，钢梁38件），分前后车厢分别码放三层，其中前半部分车厢内钢构件三层用3条绑带固定，后半部车厢内钢构件下面二层用2条绑带固定后，再与上面第三层一起用2条绑带固定。约17-18时左右，凌某俊通过物流公司提供的电话通知中控建设公司负责康能公司厂房钢结构安装的班组长苗某，苗某随即打电话给工地租用的汽车吊车驾驶员田某超，要求其22日早上7:30左右到工地，准备卸货。当日晚上，钢构件运至滁州市。
22日早上7：30 左右，苗某、田某超分别赶到康能公司工地，苗某给停在工地附近的货车驾驶员凌某俊打电话，要求其将货车开进康能公司工地指定位置。7:50左右，货车开进工地停稳后，田某超开着汽车吊车倒车停在货车后方约3-4米的地方，查看地面情况，准备支腿起吊。倒车过程中，田某超通过后视镜看见驾驶员已解开车厢后部一根绑带。随后，田某超听到身后传来很大的响声，回头看到货车右侧掉落3根钢构件，将驾驶员压在下面，同时货车左侧也掉落1根钢构件。这时刚走到吊车旁的苗某听到响声、看到钢构件压倒人，立即喊远在门卫处的4个工人过来抬钢构件救人。因钢构件太重，人工无法移动，苗某就让田某超支腿，利用吊车起吊钢构件救人。约10分钟左右，吊车准备完毕，开始起吊钢构件。很快3根钢构件被移走，凌某俊被救出，随即被抬上工地上的一辆面包车，紧急送往最近的皖东人民医院抢救。8:50左右，伤者被送到医院，经医生诊断、抢救无效死亡。
根据调阅资料确认，上午9:44分左右，中控建设公司法定代表人陈某打电话报警，市公安局110指挥中心指派南谯分局苏滁产业园派出所派员到事故现场进行处置。初步了解情况后，苏滁产业园派出所又联系刑侦部门勘查施工现场和到医院进行尸检。
在苏滁产业园管委会的协调下，中控建设公司正在与死者家属进行协商，商谈赔偿事务。
三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失
此次事故共造成1人死亡，直接经济损失约50余万元（事故善后处理尚在洽谈中）。
四、事故发生的原因及性质
（一）直接原因
凌某俊安全意识淡薄，在车厢内装载的钢构件不稳的情况下，违规站到车厢旁解绑带，被滑落的钢构件砸到致死。
（二）间接原因
1、南京兵祥公司安全生产主体责任不落实，对驾驶员的安全教育培训不到位，职工安全防范技能低；车辆配备的安全防护用具绑带陈旧，不能根据载货实际情况，及时提醒驾驶员采取钢丝绳固定保护；
2、中控建设公司，安全生产主体责任不落实，现场安全管理缺失，疏于对外来第三方的安全管理；
3、康能公司未严格落实安全生产主体责任，在未办理施工许可证的情况下擅自开工建设，对承包方未认真履行统一协调、管理的职责。
经调查认定，这是一起因驾驶员安全意识淡薄，违规作业，相关方现场管理不严而导致的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）建议不追究责任人员
凌某俊，苏AN3307重型半挂牵引车驾驶员，安全意识淡薄，在运输钢构件时，装载货物超长；送货进入施工现场在车厢内装载的钢构件不稳的情况下，违规站到车厢旁解绑带，被滑落的钢构件砸到致死，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
（二）建议给予行政处罚的人员
1、李某高，男，xx岁，中控建设公司派驻康能公司建设项目项目部经理，项目部安全生产第一责任人。未认真履行法定安全生产管理职责，明知无施工许可证仍进行施工，现场安全管理不到位，安全风险管控不力，现场道路未硬化、场地不平整，不满足安全文明施工要求，对事故的发生应负直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十三条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号，第77号令修改）第四十五条第（一）项，建议对其处3000元的罚款。
2、陈某，男，xx岁，中控建设公司法定代表人，安全生产第一责任人。未认真履行法定安全生产管理职责，明知康能公司建设项目无施工许可证，仍然让项目部违法违规进行施工，对施工现场存在的安全管理职责不清、道路未硬化、场地不平整等安全隐患督促整改不力，对事故的发生应负主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议对其处上一年年收入（48000元）的30%罚款，计14400元。
3、王某微，男，xx岁，康能公司厂房建设项目现场负责人。未能严格履行法定安全生产管理职责，在未办理施工许可证的情况下擅自施工；未认真履行统一协调、管理的职责，对事故的发生应负管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十三条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号，第77号令修改）第四十五条第（一）项之规定，建议对其处2000元罚款。
（三）建议给予行政处罚的单位
1、南京兵祥运输有限公司，安全生产主体责任不落实，对驾驶员的安全管理不到位，未设置专门的安全管理机构或配备专门的安全管理人员；安全教育培训缺失，职工安全防范技能低；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，对车辆驾驶员的动态安全管理不到位，不能根据载货实际情况，及时提醒驾驶员采取有效防护措施，对事故的发生负有主要管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十七条、第二十一条、第二十五条、第三十八的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条之规定，建议由车辆登记地南京市交通运输管理部门对其违法违规情况认真开展调查，依法依规处罚。
2、安徽中控建设工程有限公司，作为承包方，未认真履行法定安全生产管理责任，在建设项目未取得施工许可证情况下,违法施工；隐患排查治理不到位，施工现场道路未硬化、场地不平整；安全管理缺失，现场无安全管理人员，对外来第三方的安全管理不到位，对驾驶员违规行为未及时制止，对事故的发生负有主要管理责任。以上行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十三条、第二十四条等规定和《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十七条、第三十八条、第四十条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议对其处以30万元的罚款。
3、安徽嘉明建设工程项目管理有限公司，内部管理混乱，总监长期未到岗履职；对施工现场道路未硬化、场地不平整等隐患未及时督促整改，对事故的发生负有监理责任。以上行为违反了《中华人民共和国建筑法》第三十二条、《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号，第77号令修改）第四十五条第（一）项之规定，建议对其处2万元的罚款。
4、安徽康能电气有限公司，无施工许可证擅自开始建设，未认真履行统一协调、管理的职责，对事故的发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国建筑法》第七条、《安全生产法》第四十六条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第15号）第四十五条第（一）项之规定，建议对其处1万元罚款。
六、事故防范和整改措施
为有效预防和遏制事故的再次发生，建议应采取以下防范和整改措施：
1、要严格落实建设方、施工方和监理方安全生产主体责任，督促其依法依规进行建设，切实加强施工现场安全管理，做到先安全，后建设。
2、要进一步加强园区建筑施工安全管理。针对园区建筑施工安全生产管理工作的特点和规律，建立健全安全生产责任制度，进一步完善安全生产监管体制机制，依法依规制定有关部门安全生产权力清单和责任清单，尽职照单免责，失职照单问责。要督促各类施工企业严格落实企业安全生产主体责任和全员安全生产责任制，加大施工现场安全检查督促的力度和频度，始终保持高压态势，严厉打击非法违法、违章违规行为。要认真开展建筑行业“六项机制”建设，深化安全隐患排查整改，及时发现并消除各类安全隐患。
3、苏滁现代产业园管委会要牢固树立“安全第一”、“红线意识”的理念，正确处理招商引资与安全生产的关系，及时协调解决入园企业在安全生产工作中存在的突出矛盾和问题，确保生产安全；要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强对园区内企业的安全监管，督促其落实安全生产责任制，对存在重大安全隐患、达不到基本安全生产条件的企业，要依法责令其停产停业整顿。
4、南京市人民政府交通运输管理部门要加强对属地道路运输企业的监督检查，督促其切实履行安全生产主体责任，强化安全管理。