江苏苏州张家港市新纶纺织有限公司4·13”机械伤害事故调查报告
2019年4月13日13时00分左右，张家港市新纶纺织有限公司（以下简称“新纶纺织公司”）发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会等部门立即组成新纶纺织公司“4·13”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。2019年4月14日，苏州市安委会对该事故进行了挂牌督办。9月4日，苏州市安委会办公室对该事故调查报告审核后复函（详见苏安办〔2019〕119号）现将有关情况报告如下：
一、事故相关情况
1.新纶纺织公司，成立于2002年9月25日，住所杨舍镇闸上村，类型为有限责任公司，法定代表人陈洪才，统一社会信用代码：91320582743110016T，经营范围为涤纶纱、氨纶纱、涤纶、丙纶纤维、锦纶纤维制造、加工、销售，化纤原料购销。
2.事故地点：新纶纺织公司后整理车间东锦纶短纤后纺线蒸汽加热箱处。
3.事故现场勘查情况：
事故现场位于新纶纺织公司后整理车间东锦纶短纤后纺线蒸汽加热箱处。蒸汽加热箱箱体长3.5米、宽1米，厚度50厘米（分为上盖和下盖，其中上盖26厘米、下盖24厘米），箱体安装在离地高0.86米的底座上。蒸汽加热箱上盖呈开启状态，上盖与下盖的之间的缝隙约30厘米，上盖中间安装有一只温度表，表盘温度显示为25℃。在离下盖南端0.6米的金属网边缘有少量血迹，此处垂直往下34厘米是一块金属板，板上安装有上下2个气动手拨阀，其阀柄长约7厘米，手拨阀南边的金属板及紧靠的底座上有喷溅型血迹，其北侧安装有一个调压阀，调压阀压力表显示为0.52MPa。在与调压阀垂直的地面上有一把小铲刀，小铲刀南边20厘米处是一团血迹。蒸汽加热箱西侧23厘米有一钢制操作平台，钢制操作平台高度为0.5米。
4.锦纶短纤后纺线基本情况：锦纶短纤后纺线设备生产厂家为张家港市腾翔机械制造有限公司，属于非标设备，该设备于2017年出售给新纶纺织公司并安装、使用，出厂时未附产品说明书。蒸汽加热箱为该锦纶短纤后纺线中的一个设备，该蒸汽加热箱主要通过两个气动手拨阀来进行操作，其中一个手拨阀控制上盖的打开和关闭，另一个手拨阀控制上盖的锁定和解锁。上盖打开后，与下盖的间距约30厘米，上盖关闭的速度根据气缸调速阀调节的气压来决定，一般在每分钟2~3米。
二、事故发生经过和救援情况
2019年4月13日12时30分左右，新纶纺织公司普工秦某某在后整理车间清理东锦纶短纤后纺线的设备。
13时左右，秦某某对蒸汽加热箱清理，并将头部伸进蒸汽加热箱上下盖的缝隙时，不慎碰到蒸汽加热箱南侧下部气动手拨阀，导致上盖下压，压到其头部。
14时左右，设备主任王尚清在巡查时，发现秦某某头部被压在蒸汽加热箱上下盖之间，立即拨打120急救电话，后等120到场时确认秦某某已经死亡。
三、属地监管部门履职情况
2018年5月16日，区镇安监中队对张家港市新纶纺织有限公司进行监督检查，发出《责令限期整改指令书》一份，提出整改意见2条。2018年5月24日，安监中队对该公司的整改情况进行复查，企业均按要求整改到位，并填写《整改复查意见书》。
2019年1月21日，闸上村村民委员会与该公司签订了2019年度安全生产目标管理责任书，3月2日，闸上村向该公司发放《张家港市工业企业安全生产工作告知书》，并签订《张家港市工业企业安全生产工作承诺书》。
按2019年度安全检查计划，2019年3月25日，泗港办事处会同闸上村对张家港市新纶纺织有限公司开展了安全生产检查，根据现场检查情况提出7点检查意见并开具了书面的《安全检查记录》，4月18日，市新纶纺织有限公司上交了安全隐患整改回执，对照隐患清单全部整改完毕。
“4·13”事故发生后，区镇立即采取措施实施整改：一是召开现场专题会议。4月14日上午，召开了泗港片区化纤企业负责人安全生产专题会议，通报事故经过，分析了事故的直接原因和间接原因，提出预防措施，严格做好自查自纠和深度检查，清醒看到自己企业存在的安全隐患。二是下发警示通知。4月15日，区镇安委会下发了《预警通知》（张经安预警〔2019〕4号），要求所有企业认真检查气动、电动等启动按钮的安全防护设置状况，如有同类隐患，立即整改。
四、事故造成人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失：100万元。
死者：秦某某，男，1960年3月出生，本市乐余镇红闸村人，普工。
五、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
秦某某在清理蒸汽加热箱时，将头部伸入箱体上下盖的缝隙之间，身体碰到气动手拨阀，致使其被上盖压到头部，导致事故的发生。
（二）间接原因
新纶纺织公司制定的安全生产责任制不健全；制定的欠伸、卷曲安全生产操作规程不完善，未有蒸汽加热箱操作的相关内容；对从业人员安全生产教育和培训不到位，员工安全意识淡薄；未在有较大危险因素的蒸汽加热箱处设置明显的安全警示标志；对作业现场隐患排查治理工作不到位，未及时发现和消除员工在清理蒸汽加热箱作业过程中存在的事故隐患。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，新纶纺织公司“4·13”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任人员和责任单位的处理建议
1.普工秦某某，安全意识淡薄，在清理蒸汽加热箱时，将头部伸入箱体上下盖的缝隙之间，身体碰到气动手拨阀，致使其被上盖压到头部，导致事故的发生。秦某某对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。
2.新纶纺织公司，对从业人员进行安全教育和培训不到位；未在有较大危险因素的蒸汽加热箱处设置明显的安全警示标志；事故隐患排查治理工作不到位，未及时发现和消除员工在清理蒸汽加热箱作业过程中存在的事故隐患，对事故发生负有责任。建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对新纶纺织公司实施行政处罚。
3.新纶纺织公司主要负责人陈洪才，组织制定的安全生产责任制不健全，欠伸、卷曲安全生产操作规程不完善；未严格组织实施本单位制定的安全生产教育和培训计划；对单位安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除员工在清理蒸汽加热箱作业过程中存在的事故隐患。陈洪才对该事故的发生负有管理责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。
4.经开区（杨舍镇）泗港办事处和闸上村，对企业安全生产监管不力，督促落实企业安全生产主体责任不到位，安全生产监管存在薄弱环节。建议市纪委市监委依照规定对经开区（杨舍镇）泗港办事处安环办主任唐建东、闸上村党委副书记谢国兴进行处理。
5.新纶纺织公司车间主任李龙，未将欠伸、卷曲安全生产操作规程不完善的相关情况进行上报；对作业现场隐患排查治理工作开展不到位，未及时发现和消除未在有较大危险因素的蒸汽加热箱处设置明显的安全警示标志和员工在清理蒸汽加热箱作业过程中存在的事故隐患。李龙对该事故的发生负有管理责任，建议新纶纺织公司按企业规定对其进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。
6.新纶纺织公司设备科长兼安全员王尚清，制定的安全生产责任制不健全，欠伸、卷曲安全操作规程不完善；组织本单位安全生产教育和培训工作不到位；未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。王尚清对该事故的发生负有管理责任，建议新纶纺织公司按企业规定对其进行处理，处理结果报张家港市应急管理局。
七、事故防范和整改措施
针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议：
1.新纶纺织公司必须深刻吸取“4·13”事故教训，牢固树立安全生产红线意识，严格按照国家安全生产法律、法规有关规定，健全安全生产责任制，完善安全生产操作规程。
2.新纶纺织公司要加强对从业人员的安全生产教育和培训，增强员工的安全意识，提高安全防范能力。
3、新纶纺织公司要加大安全生产投入，增加设备、设施的安全防护装置，在有较大危险因素的作业场所设置相应安全警示标志，提升安全管理水平，扎实开展事故隐患排查治理工作，全面对企业存在安全隐患风险进行辨识，并落实相应的事故防范措施，确保厂区内的安全生产。