广东东莞厚街镇“9·5”一般触电事故调查报告
2019年9月5日10点左右，东莞市厚街镇陈屋社区松山大道46号东莞市厚街祈康药店广告字（LED灯）安装接电过程发生一起一般触电事故，造成1人死亡。
为查明事故原因，依法追究相关单位和人员的责任，使相关责任人受到教育，落实事故整改措施，按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2019年9月6日，东莞市人民政府成立了由厚街镇供电局、厚街镇应急管理分局、厚街镇综管办、厚街镇纪检监察室、厚街镇公安分局三屯派出所、厚街镇总工会、厚街镇陈屋社区等有关负责同志参加的厚街镇“9·5”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，基本查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
(一)事故概况
事故发生现场位于莞市厚街镇陈屋社区松山大道46号东莞市厚街祈康药店（广告牌名称为“永康堂”，当时实际经营的店铺名称为东莞市厚街祈康药店），事发工程为图1、图2东莞市厚街祈康药店的广告字（LED灯）安装工程，事发时死者正在天花板上为广告字接连电线。
图1涉事店铺（如图所示事发点为药店天花板内）
图2如图所示事发点为药店天花板内
（二）事故各相关单位及人员情况
1.东莞市厚街祈康药店：个体工商户，经营者：李月茹（女），成立日期：2010年6月2日，地址：东莞市厚街镇陈屋村松山大道46号，《营业执照》统一信用代码:92441900L43590218C。经营范围：零售处方药、非处方药、中成药、生化药品、生物制品、化学药制剂、抗生素制剂等。《药品经营许可证》证号：粤DB1703998,发证时间：2015年02月13日，有效期至2020年02月12日。于2019年8月27日通过微信方式联系何志金并达成协议，由何志金承揽东莞市厚街祈康药店的广告字（LED灯）制作及安装工程，价格为人民币3000元，包工包料，包括广告字的制作、安装、以及接电等工作。
2.何志金，男，汉族，44岁，住址是四川省长宁镇柏坪村5组70号，身份证号码是xxxx。经营一家名为“铭鑫广告装饰”（无相关营业执照及经营许可资质）的店铺从事广告装修工作，独自承接广告装修工程。于2019年8月27日承揽了东莞市厚街祈康药店的广告字（LED灯）制作及安装工程。其只进行了广告字（LED灯）的制作,而安装、接电工作则转交给王云飞，但双方未对此次工程明确约定报酬及签定协议。
3.王云飞，男，土家族，42岁，住址是湖北省利川市沙溪乡天望坡村三组8号，身份证号是xxxx。无固定工作单位，主要从事广告安装临时工。从何志金处将东莞市厚街祈康药店的广告字（LED灯）的安装工作承接了下来，并安排杨江明和杨启松两个人去安装，王云飞与杨江明、杨启松之间无签署书面劳动合同或其他协议，也未对此次安装工作明确具体的报酬或费用。
4.杨江明：男，汉族，1979年11月23日出生，40岁，户籍地址是贵州省锦屏县墩寨镇培寨村六组214号，身份证号：xxxx，本次事故的死者，事发项目的施工工人之一，负责为广告字接电线的主要人员，没有应急管理部门考发的电工作业证，不具备从事电工特种作业上岗操作资格。没有高处作业特种作业上岗操作证。（经在国家特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台上查询，没有查询到杨江明相关特种作业证件信息）。
5.杨启松：男，汉族，1978年1月19日出生，41岁，户籍地址是贵州省锦屏县启蒙镇鹏池村七组，身份证号码是xxxx。无固定工作单位，主要从事广告安装临时工，系事发工程的施工工人之一，事发时协助杨江明为广告字（LED灯）接电线。
二、事故发生经过和应急处置、善后情况
（一）事故发生经过
2019年9月5日上午11点30分左右，杨江明和杨启松两个人来到东莞市厚街祈康药店，准备给前一天晚已安装固定好的广告字（LED灯）接通电源（连接到药店门外照明灯的电线上）。在没有关闭药店总电源开关（只关闭门外照明灯开关）的情况下，杨启松在药店内地面扶梯子，杨江明（穿短裤、凉鞋，没有佩戴安全帽、安全带）从梯子爬到天花板上面左腿跪在卷闸门上右脚踩在墙上整理线路并操作接电，11时55左右，天花板上面接电的杨江明突然喊到“有电，关电！”，杨启松跑去关药店大门边的照明开关，药店老板陈荣镇听到后立即跑去关掉药店电源总闸，然后“哗啦”一声巨响，杨江明从上面掉下来，砸碎地上的红色塑料凳子后躺在地面上，药店经营者丈夫陈荣镇马上打120救护车，药店经营者李月茹给杨江明做心肺复苏，杨启松按杨江明人中实施急救措施，过了约15分钟后，救护车到达现场，杨启松跟救护车把伤者杨江明送到东莞市厚街医院抢救，抢救了约一个半小时，医院宣布杨江明经抢救无效死亡。
（二）应急救援处置情况
事故发生后，李月茹第一时间进行心肺复苏，杨启松按人中施救，陈荣镇拨打120急救电话，救护车接报后约15分钟到达事故现场，并将伤者送院按照相关医疗规范进行抢救。
厚街镇各有关部门在获悉事故情况后，迅速安排人员前往现场了解情况，开展现场处置工作，控制了事故现场，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查奠定基础。相关部门现场部署到位，过程中未造成二次事故，经评估，本次事故应急处置及时、有效。
（三）事故善后情况
事故发生后，陈荣镇、何志金、王云飞各支付人民币5万，合计抚恤金共15万给死者杨江明的家属。
三、事故伤亡情况及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
事故造成杨江明一人死亡，根据《居民死亡医学证明（推断）书》鉴定意见死亡原因为电击伤。
（二）直接经济损失
事故共造成的直接经济损失初步估计约人民币70万。
四、事故原因及性质认定
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，聘请专家对事故现场进行详细的勘查，基本查清了事故原因和性质。
（一）事故现场调查情况
1.涉事电气系统相关情况
从药店电源总开关处可见，药店总开关为C63漏电开关（见图3），经现场试验，漏电测试按键按下不跳闸，漏电保护失效，药店线路发生漏电后无法自动切断电源。
图3涉事药店电源总开关漏电保护失效
从药店天花板事发处可见，现场留下痕迹是多根火线混乱对接扭结在一起裸露着，多根零线混乱对接扭结在一起裸露着（见图4）。
（图4零线火线混乱对接在一起）
2.死者作业过程安全措施
根据证人证言及现场勘察，事发时，死者杨江明需要爬到2米以上高处去安装接电，属于高处作业及电工作业。杨江明接电时没有将药店总电源（220V）关闭，只关闭药店门外照明开关，因此当时火线上是带电状态，属于带电作业。杨江明当时没有穿戴安全帽、安全带、绝缘靴、绝缘手套等防护装备，未取得有效的相关特种作业证擅自上岗作业，不具备低压带电作业及高处作业的安全条件。
3.事发过程推断还原
事故调查组经调查取证、分析推断认为：杨江明接电时在具备停电条件下未关掉总开关，未进行验电工序，将火线扭接裸露着，同时将零线扭接裸露着，其身体某处接触火线而身体另一处接触墙面从而与大地相连，致使身体通过电流；或是其身体某处接触火线而身体另一处接触零线致使身体通过电流，遭受电击。
（二）事故直接原因
杨江明在有条件进行断电作业的情况下冒险选择带电作业。在低压不停电接线作业时，未采取可靠安全措施（未使用绝缘靴、绝缘手套等防护装备），肢体某部位不慎直接碰触带电火线，电流从火线通过其身体与大地构成回路，导致触电。
（三）事故间接原因
（1）杨江明安全意识淡薄，在未持有有效的特种作业操作证的情况下，擅自上岗进行高处作业及电工作业。
（2）东莞市厚街祈康药店未及时发现并消除药店总开关漏电保护失效的事故隐患。
（四）事故性质
经事故调查组调查认定，厚街镇“9·5”一般触电事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对厚街镇“9·5”一般触电事故有关单位和个人作出如下处理：
（一）事故责任认定
（1）杨江明安全意识淡薄，在未持有有效的特种作业操作证情况下，擅自上岗进行电工作业；在有条件进行断电作业的情况下冒险选择带电作业。在低压不停电接线作业时，未采取可靠安全措施。在事故认定上，杨江明对事故负有责任。
（二）对事故有关单位的处理建议
（1）杨江明对此次事故负有责任，鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。
（2）东莞市厚街祈康药店未及时发现并消除事故隐患，建议由应急管理部门依照有关法律法规对其进行调查处理。
（3）何志金未办理相关营业执照经营“铭鑫广告装饰”的店铺从事广告装饰盈利活动,建议由市场监督管理部门进行调查处理。
（三）其他建议
与事故有关民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径处理。
六、事故防范和整改措施
为防范和杜绝类似生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：
（一）生产经营单位应建立各项安全管理制度，对安全设施进行隐患排查，总开关漏电保护失效等安全隐患问题及时排除。
（二）生产经营单位承接各类工程或项目，应先办理并取得合法经营资质，承接工程或项目时，应签订安全协议；不得将工程或项目转交给不具备合法资质的单位和个人；应建立各项安全管理制度，对作业人员进行安全生产教育和培训、告知作业人员防范措施以及事故应急措施，不得安排无特种作业证人员进行特种作业。
（三）特种作业人员应按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，方可上岗作业。
（四）作业人员应按照规定佩戴符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。
（五）东莞市厚街祈康药店应立即消除总开关漏电保护失效的事故隐患，并定期对漏电开关进行检查测试。