一、事故概况
2008年1月7日5时左右,维修工凃XX,安排班组成员检修桥架,但检修桥架需将连接窑门和窑口的钢件廊道吊装移开。钢廊道由两节组成,中间用螺栓(上部2颗,下部7颗)联接。吊装分两道作业。第一道:先用汽车吊将钢廊道整体吊到窑头平台后;第二道:拆除钢廊道上的整体桥架,将联接螺栓分成两节,以便吊进窑门。在第二道作业拆除廊道底部联接螺栓时,先是钻到廊道底部用扳手拆掉下部的6颗联接螺栓(上部2颗未拆),另一颗用扳手无法拆,需用气割拆除。早上7时左右,临近下班,凃XX就安排几人先到食堂吃早餐,等待白班维修人员过来接班继续检修。此时(约7:08),检修人员梁XX想把最后的一点工作做完,自己钻入钢制廊道的底部,对底部的最后一颗连接螺栓进行切割。当梁XX把底部最后一颗螺栓切割完时,钢廊道突然落下,把梁XX重重的压在廊道底下。凃XX发现后,立即组织人员,撬(顶)起钢廊道把伤者抬出来。事故造成梁XX的右侧锁骨外侧粉碎性骨折,右胸第一后肋横断性骨折,右肺挫伤气肿,右侧耻骨斜形骨折,颅抵骨裂伤。
二、事故原因分析
1直接原因:
1.1在拆除钢廊道的联接螺栓前,没有将悬空部分进行支撑,也没有将吊住钢廊道的手拉葫芦拉紧就进行拆除。
1.2梁XX在切割时未考虑到钢廊道底部只剩一个连接点,在既没有对钢廊道增加支撑点的安全防范措施的情况下,钻入钢廊道底部进行切割作业。致使钢廊道悬空下坠,压住梁XX,导致事故的发生。
2间接原因:
2.1维修人员,特别是伤者梁XX安全意识淡薄,对现场的安全因素辨识、重视不够,对进入廊道下面作业可能发生的安全状况没有预判。
2.2现场组织者作业危险性认识不足,没有采取相应的安全防护措施。
2.3部门、工段和班组日常对员工的安全教育不够,记录不完善。
案例2 某水泥厂“3.29”管钳打击伤害事故
一、事故概况
2018年3月29日7:40 夜班机修工将篦冷机1段冷却风机故障处理完毕,试机发现风机叶轮侧端盖漏油。因下班故工作交白班处理,白班机修工吴XX和傅XX同行前往检查漏油情况,因2-4 窑瓦超温,吴XX接到中控通知后去处理窑瓦超温,傅XX独自前往1段冷却风机叶轮侧漏油故障,通知当班烧成巡检班长邱XX停1段冷却风机,08:30 左右,傅XX在处理风机叶轮侧端盖漏油时,想使用管钳逼停反转的1段冷却风机转轴,因风机轴反转力度大,傅XX被管钳击中腹部后,反弹倒在风机南侧巡检通道处。08:34,机修工吴XX看到傅XX倒地后,立即报告当班调度张XX和刘XX。当班调度张XX立即拔打120 急救电话并通知相关部门领导,救护车于8:55到达,9:20 傅XX经抢救无效死亡。
二、事故原因分析
1直接原因
1.1人的不安全行为
傅XX在作业时违章作业,违反《离心风机安全操作规程》,使用管钳试图逼停风机转轴,因转轴反转力度大,被管钳击中。
1.2物的不安全状态
篦冷机冷却风机因风路之间相互窜通,风路回窜致使停机风机叶轮倒转。
2间接原因
2.1风险控制不到位,未办理停送电作业票,未执行上锁挂牌制度。
2.2危险辨识不全,对检修作业危险因素辨识不到位。
2.3劳动组织不合理,制造部对检修作业人员管理不到位。
2.4制造部在进行类似风机检修时,处理方式不当。
2.5日常安全培训效果不佳。
案例3 某水泥厂“1.20”铁锹打击伤害事故
一、事故概况
2018年1月20日7时左右,XX水泥厂劳务工阳XX和崔XX两名清理带运机尾轮散落在地上的矿料,其中阳XX穿越2018带运机尾轮左侧防护栏杆,并用铁锹直接清理运行中的带运机底部矿料,由于铁锹触及带运机皮带,带动铁锹转动,致使锹把反弹,打在阳XX右侧太阳穴上,致使颅内出血。此时同行崔XX看到阳XX头朝下,侧卧在带运机的下面,喊了几声也没有动静。于是崔XX立即向办公室沈XX股长报告发生的情况,沈XX接到报告后立刻通知中控室操作人员立即停机,然后前往出事地点。到达现场后看到阳XX躺在地上,嘴角上有血,距离阳XX40公分处有一把铁锹;马上拨打120救援。10时左右,120赶到现场,经检查后确诊阳XX已经死亡。
二、事故原因分析
1直接原因
阳XX违规穿越2018带运机尾轮左侧防护栏杆,并用铁锹直接清理运行中的带运机底部矿料。
2间接原因
2.1相关方资质审查不严,与不具备劳务承揽相应资格的相关方签定劳务合同。
2.2对相关方人员安全教育培训不到位,劳务人员安全意识淡薄。
2.3XX水泥厂对2018带运机尾轮未采取有效防范措施,致使阳XX能随意进入带运机下方违规作业。
2.4相关方虽办理了《营业执照》,但未依法取得《劳务派遣经营许可证》,违规签定《劳务承揽合同》。
2.6相关方内部机构不健全,对派出的员工未进行必要的安全生产教育和培训。
案例4 某水泥厂“11.3”滚石打击伤害事故
一、事故概况
2010年11月3日上午6:50,矿山部挖掘机驾驶员张XX、梁XX两人将6#460挖掘机开至矿山备料区进行清理大块,供液压锤破碎。作业至下午14:10左右,梁XX下车方便,此时他发现有一大块石头(大约1.5立方)从矿山备料区上方突然往挖掘机作业位置滚落,当即向张XX做出手势并大声呼叫,因外界噪音较大,张XX在驾驶室未能听到梁XX的报警声,该大块即从侧后方撞向挖掘机驾驶室左方,造成张XX被甩出驾驶室约50公分,驾驶室严重变形,当时梁XX立即跑至张XX倒地处(此时他已晕倒),将其抱到安全地带并用手机汇报,救援人员随后即到现场,将张XX送至卫生院进行抢救。
二、事故原因分析
1直接原因
采场210平台段爆破产生的大块危石未及时处理,危石滚落砸中挖掘机驾驶室,导致人员受伤。
2间接原因
2.1矿山部对采场隐患排查不到位,未及时发现消除安全隐患。
2.2作业前风险分析不到位,作业时未采取相应的防护措施(设置截石沟)。
2.3生产安排不合理,原矿储备不足,为满足生产急需,违规到山下底部取料。
2.4现场信息沟通不畅,监护人员发现危险时,无法及时有效通知挖掘机司机。
2.5矿山操作人员安全意识不足。