南部县金钻建材有限公司“2019.5.14”机械伤害一般事故调查报告
2019年5月14日06时20分许，南部县金钻建材有限公司在正常生产时圆锥机输送带发生一起机械伤害一般事故，该事故致一名工人当场死亡。
一、相关单位、人员情况
1、南部县金钻建材有限公司
南部县金钻建材有限公司成立于2017年10月12日，是一家自然人投资或控股的有限责任公司，统一社会信用代码：91511321MA**9K0G98，法定代表人：何*，住所：南充市南部县楠木镇金石村，经营范围：砂石、预拌混凝土加工、销售；内河货物运输。
2、何*
何*，男，46岁，身份证号码：512922**********71，住址：四川省南部县上河城*幢**室，系南部县金钻建材有限公司法定代表人，负责该公司的经营方向的把控，该公司的实际负责人。
3、杨*
杨*，男，51岁，身份证号码：512922**********14，住址：四川省仪陇县度门镇*村*组*号，系南部县金钻建材有限公司厂长，协助何定刚具体负责该公司的生产、安全及其他的日常事务工作。
4、宋*
宋*，男，49岁，身份证号码：511026************18，住址：四川省资阳市雁江区南津镇*街*号，系南部县金钻建材有限公司砂石加工班组长，实际上承包该公司的砂石加工劳务。
5、宋*
宋*，男，22岁，身份证号码：513901**********11，住址：四川省资阳市雁江区南津镇*街*号，系南部县金钻建材有限公司砂石加工班工人，本案事发时与死者同一时间上班。
6、张*
张*，男，61岁，身份证号码：511026**********13，住址：四川省资阳市雁江区忠义镇*村*组*号，系南部县金钻建材有限公司砂石加工班工人，本案死者。
二、事故经过
2019年5月14日06时20分许，南部县金钻建材有限公司进行正常生产，石料输送带上没料了，输送带在空转，砂石加工班工人张*从输送带料库的出料点爬到了输送带上，在攀爬过程中，左脚踩滑，人向后倒在了输送带上，致使张*头部撞击在距离倒下位置8米左右的另一个出料口上，随后头部又分别撞击在输送带的托棍上和出料库口的强磁上，被石料输送带送入圆锥破碎机绞伤。随后，县刑警大队工作人员到达事故现场，经法医和民警侦查完事故现场后，确认张*已无生命体征，当场宣布张*死亡。
三、应急救援及善后
该事故发生后，南部县金钻建材有限公司厂长等相关人员立即组织了营救，及时通知了 “110”等单位到事故现场对伤者进行抢救，楠木镇人民政府工作人员也及时赶赴事故现场并按要求进行了事故报告，但张*因伤势过重当场死亡。
在接到事故单位的报告后，调查组积极部署，全面展开事故调查。2019年5月27日，南部县金钻建材有限公司与死者张*的家属达成了赔偿协议。
四、事故成因及性质
（一）直接原因
南部县金钻建材有限公司砂石加工班工人张*在正常生产时攀爬石料输送带、跨越石料输送带，致其左脚踩滑，人向后倒在了输送带上，随后头部先后撞击在出料口、输送带的托棍和出料库口的强磁上，最后被石料输送带送入圆锥破碎机绞伤，造成了对其的机械伤害，是导致该起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
南部县金钻建材有限公司未认真落实企业的安全管理责任，未对本公司从业人员进行安全生产教育和培训，未保证本公司从业人员具备必要的安全生产知识，未保障本公司从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未保障本公司从业人员掌握本岗位的安全操作技能，未保障本公司从业人员了解事故应急处理措施，未保障本公司从业人员知悉自身在安全生产方面的权利和义务，未严格落实未经安全生产教育和培训合格的本公司从业人员，不得上岗作业的规定，未教育和督促本公司从业人员严格执行本公司制定的 “……机器在运转时，不能靠近机器，严禁攀爬，后果自负……”的《机械操作安全技术规程》，故南部县金钻建材有限公司安全管理不到位是导致该起事故发生的间接原因。
（三）事故性质
调查组认定，南部县金钻建材有限公司“2019.5.14”机械伤害一般事故是一起生产安全责任事故。
五、责任划分
1、南部县金钻建材有限公司砂石加工班工人张*安全生产意识淡薄，未意识到自己在石料输送带正常运转下攀爬、翻越石料输送带的行为存在事故隐患，最终导致该起事故发生，故张*对南部县金钻建材有限公司“2019.5.14”机械伤害一般事故案负直接责任。
2、南部县金钻建材有限公司未认真落实企业的安全管理责任，未对本公司从业人员进行安全生产教育和培训，未保证本公司从业人员具备必要的安全生产知识，未保障本公司从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未保障本公司从业人员掌握本岗位的安全操作技能，未保障本公司从业人员了解事故应急处理措施，未保障本公司从业人员知悉自身在安全生产方面的权利和义务，未严格落实未经安全生产教育和培训合格的本公司从业人员，不得上岗作业的规定，未教育和督促本公司从业人员严格执行本公司制定的 “……机器在运转时，不能靠近机器，严禁攀爬，后果自负……”的《机械操作安全技术规程》，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”；第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”的规定。故南部县金钻建材有限公司对南部县金钻建材有限公司“2019.5.14”机械伤害一般事故负有管理责任。
六、处理建议
1、事故死者张*对南部县金钻建材有限公司“2019.5.14”机械伤害一般事故负有直接责任，但鉴于其已在事故中死亡，建议不追究其相关责任。
2、南部县金钻建材有限公司对南部县金钻建材有限公司“2019.5.14”机械伤害一般事故负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由县应急管理局对南部县金钻建材有限公司予以罚款的行政处罚。
七、 防范措施
南部县金钻建材有限公司要认真学习《安全生产法》等法律法规，建立健全安全生产制度，完善安全生产责任体系，落实安全生产主体职责，加强对职工的培训和教育，制定有针对性的操作规程，督促职工遵守工作纪律和操作规程，坚持日常安全检查和隐患排查治理工作，及时排除事故隐患，采取有效的防护设施，防范生产安全事故发生。
楠木镇人民政府要加强辖区企业的安全监察管理工作，针对重点企业、重点部位加大检查频率，对于发现的隐患，要求企业立即整改或限期整改，逾期整改不到位的应按照相关法律法规移送相关单位实施行政处罚。