某水泥厂“9.4”篦床夹击伤害事故
一、事故概况
二、事故原因分析
1直接原因:
1.1黄XX在篦床运行中对其进行近距离检查，导致头部被来回运动篦床端部与风室隔板夹击造成死亡。
1.2设备主体安全防护措施不到位，对存在安全隐患部位未有效隔离。
2间接原因：
2.1公司劳动组织不合理，现场职工为“三班三倒”，因同岗位有1名职工请病假，黄XX在8月中下旬连续半个月每天上12时的夜班，8月份累计加班多达17天。
2.2公司对1#熟料生产线实施重大技术改造，但未进行安全性能评估；新设备安全操作规程未及时更新、张贴上墙，未及时开展安全培训。
2.3篦冷机作业未办理有限空间作业许可，未进行检修风险分析和制定相应的防范措施。
2.4篦冷机验收不严谨，导致试生产过程中存在较多问题，致使巡检人员对篦冷机风室内部检查频繁。
案例2 某水泥厂“1.13”气动闸阀挤压伤害事故
一、事故概况
图1发生事故的三通下料溜管示意图
图2人员作业发生事故示意图
二、事故原因分析
1直接原因
陈XX进入下料溜管内处理卡料作业时，没有关闭气动闸阀气源，在石块卡料清气动闸阀闸板受气压驱动自动关闭将陈XX挤压。
2间接原因
2.1陈XX违反公司《危险作业安全管理制度》及《水泥部供料巡检工岗位安全操作规程》，未办理有限空间作业许可，违章进入下料溜管内作业。
2.2水泥部危险源辨识培训效果不佳，陈XX对气动闸阀动作造成人身伤害的风险辨识不足，冒险蛮干，盲目进入溜管处理卡料。
2.3水泥部供料工段没有对下料溜管闸阀卡堵的原因进行深入分析，未能及时发现该下料溜管内闸板上方的积料板脱焊，且该积料板与溜管内壁有170MM的间隙，导致石灰石卡堵气动闸阀。
2.4水泥部对有限空间管理存在缺陷，该下料溜管内属于有限空间，没有设置安全警示告知标识，观察孔没有进行安全闭锁，公司对水泥部的有限空间作业监管不到位。
案例3 某水泥厂“11.12”皮带卷入伤害事故
一、事故概况
二、事故原因分析
1直接原因
相关方作业人员违章站在皮带上进行除锈作业，并在皮带启动预警铃响起后未及时从皮带上撤离，被运转的皮带卷入辊筒。
2间接原因
2.1相关方施工负责人在未和矿山部沟通取得许可的情况下，擅自安排人员翻越平台栏杆，违规进入1#皮带廊机尾翻转装置区域开展除锈作业。
2.2相关方作业人员进入皮带翻转装置区域作业时，安全防范措施未落实，未办理任何停电、挂牌手续，现场没有拉紧急停机开关。
2.3相关方对现场防腐作业未有效监管，现场安全负责人在现场监管过程中没有按要求开展作业前安全交底工作，未及时发现当事人的严重违章行为。
2.4相关方内部安全培训不足，未将安全施工方案中的安全管理要求落实到每个作业人员。
2.5矿山部破碎巡检人员违反岗位职责及操作规程，未对责任区域进行全面检查确认就告知中控操作员皮带系统已具备开机条件。
2.6矿山部对相关方施工管理不到位。机电部在对相关方的作业方案评审中，未要求矿山部（属地管理部门）参加评审，同时未将施工方案及时转给矿山部。
案例4 某混凝土公司“11.8”搅拌车伤害事故
一、事故概况
二、事故原因分析
1直接原因
1.1劳务外包人员在搅拌车清理罐内结块时违章操作，在没有业主方人员监督情况下擅自启动车辆，导致清罐人员被卷入罐体与车架之间，全身绞榨致死；
1.2车辆驾驶员明知车辆白班需要清罐，夜班收车未将车门锁上，并将能够启动车辆的油箱钥匙留在驾驶室内，导致劳务外包人员能够私自启动车辆。
2间接原因
2.1施工前业主公司未与劳务外包人员签订劳务合同及安全协议；
2.2劳务外包人员进场施工前，公司未对相关人员进行安全培训；
2.3未制定相应施工方案，未辨识施工风险，未制定防范措施；
2.4公司对劳务外包人员只交代作业内容，未进行现场安全交底，施工过程未得到有效管理和控制，现场监管缺失；
2.5危险作业（有限空间作业）未执行作业审批，施工作业时现场无专人监控。
案例5 某水泥厂“9.9”破碎机挤压伤害事故
一、事故概况
二、事故原因分析
1直接原因
1.1相关方维修负责人史XX准备启动破碎收尘风机时，把破碎机启动按钮当成破碎收尘风机启动按钮，误操作启动了破碎机造成事故。
1.2破碎机主电机未断电，检修人员在破碎机内作业。
2.3破碎机主电机现场控制盒钥匙未拔出，未进行有效管控。
2间接原因
2.1现场管理混乱。未办理停电手续、无证上岗、未开展安全交底。
2.2风险控制不到位。施工方案风险分析不全、未落实停电、通风措施，缺乏现场监管等。
2.3资质审查不严，停送电操作、上锁挂牌未按规定执行。
2.4教育培训不到位。当班作业班前会未召开、安全工作未交底。
2.5高风险作业管理。受限空间作业辨识不全、高风险措施执行不到位。
2.6劳动组织不合理。夜班无电工操作停送电。
2.7监督检查不到位。夜班无人检查督促、危险作业未明确监管人员。
案例6 某水泥厂“4.21”分格轮挤压伤害事故
一、事故概况
二、事故原因分析
1直接原因
1.1林XX违反公司安全行为管理制度，在设备运转的情况下，冒险将戴着焊工手套的右手伸入到给料机的头轮罩内，触碰到转动的分格轮，右手前手臂被分格轮叶片卷入、绞断。
1.2原煤定量给料机分格轮运行过程中，头轮罩观察孔门处于打开状态，存在触碰转动部位受伤害的风险。
2间接原因
2.1风险控制措施不到位。观察孔门缺少有效的管控措施。
2.2未有效识别出头轮罩观察孔门打开、分格轮运转伤害的安全风险。
2.3安全教育培训不到位。技改后的新设备风险因素发生变化，但未开展针对性的安全培训和考核。
2.4作业许可缺乏有效管控。
案例7 某水泥厂“12.22”皮带尾轮挤压伤害事故
一、事故概况
图 1：事故还原图
图2事故现场及清料工具
二、事故原因分析
1直接原因：
1.1人的不安全行为
王XX违反公司《皮带输送机安全操作规程》第5.2.1 条严禁开机清料的规定，在皮带机运转情况下，抽开皮带防护网，清理尾轮表面积料，是造成事故的直接原因。
2物的不安全状态
（1）皮带拉绳开关设置、安装不符合要求，拉绳未安装到皮带机尾轮处。
（2）皮带机侧面防护网未有效固定，用手可直接拆卸防护网。
2间接原因：
2.1隐患排查不到位。
公司未排查出皮带拉绳开关未安装到皮带机尾轮处，皮带机侧面防护网未有效固定、无速度开关等隐患。
2.2风险控制不到位，脱硫石膏皮带存在设计和管理缺陷。
（1）巡检通道宽度580mm，不符合GB 50432-2008《带式输送机工程设计规范》带式输送机栈桥和地道的最小净空尺寸规定：单台带式输送机栈桥，采用敞开式结构并在两侧设人行道时，人行道净宽度不小于700mm 的要求。
（2）脱硫石膏粘性大，皮带、滚筒易粘料，但尾轮未安装清扫器，易造成皮带尾部滚筒积料、皮带跑偏。
2.3安全教育培训不到位。
（1）王XX由机械维修工转岗至制成工段水泥磨巡检，岗位风险发生变化，未有效开展转岗培训工作，未掌握作业风险和控制措施。
（2）事故案例培训学习流于形式，员工未结合所在岗位风险进行反思并提出防范措施。
2.4制度执行不严格。
公司对习惯性违章行为处罚不够严格，多数以批评教育为主，未真正执行《违章行为监督考核管理办法》。
2.5工段日常管理薄弱。
原制成工段长离职后，没有立即明确工段的具体负责人，代理工段长刚从技术员岗位转过来，对现场设备、工艺及工段管理不太熟悉，但公司没有制定专人进行传帮带，造成日常管理薄弱。