四川成都天府国际机场塔台隧道在建项目“4•10”一般火灾事故调查报告
2019年4月10日18时20分左右，天府国际机场地铁高铁及隧道土建二标塔台隧道在建项目发生火灾，过火面积约1375平方米，无人员伤亡。
根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和市政府办公厅《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（成办函〔2011〕112号）有关规定，市应急局会同省公安厅机场公安局、市住建局、市总工会和成都高新区管委会，成立天府国际机场塔台隧道在建项目“4·10”一般火灾事故调查组（以下简称事故调查组），邀请市监委机关派员参加，全面开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、调查取证、调阅资料并询问有关当事人，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议；在分析事故暴露出的突出问题和教训的基础上，提出了加强和改进工作的措施建议。
一、事故发生经过、应急救援情况
（一）事故发生经过。2019年4月9日下午，中铁十四局集团第三工程有限公司（以下简称中铁十四局三公司）项目结构第五劳务队班长罗某某安排工人王某某 、刘某某拆除塔台隧道北侧距匝道口100米左右的20、21模（施工图标号，每模长约20米）的支撑架斜拉杆及切割混凝土边墙竹胶板上的金属对拉杆。
4月10日8时许，刘某某和王某某到达20、21模开始作业，刘某某用电焊机对隧道北侧左下3排的对拉杆进行切割，王某某用榔头拆除刘某某作业周边的支模架斜拉杆。11时许，罗某某电话通知王某某到塔台隧道南侧14模切割金属对拉杆。王某某离开后，刘某某继续在20模附近切割对拉杆，至中午下班时完成了100余根金属对拉杆的焊割工作量。
4月10日13时许，罗某某重新安排刘某某到14模切割对拉杆。10日下午20、21模区域无人员作业。18时20分左右，项目部管理人员发现塔台隧道北侧匝道口处有烟雾冒出，立即上报项目部及监理部，项目部、监理部相关负责人赶到现场后，立即安排作业人员切断周围电源，对该路段进行封闭并设置隔离区，疏散过往人员，组织人员接通水源进行灭火，由于起火点在隧道深处，且在支模架的上方紧贴混凝土的竹胶板和木方燃烧，加之隧道内搭设满堂支模架，灭火人员无法进入火灾现场，消防水无法浇湿着火点，火势不断蔓延扩大，从浓烟逐渐演变成明火。项目部无法控制火势后，立即报告机场建设指挥部和机场消防中队。
（二）事故应急救援情况。市消防救援支队共派出5个消防救援队和1个战勤保障大队，16辆消防车和63名指战员参与救援，并调度机场洒水车30余辆到现场支援供水。4月11日凌晨3时许，现场火情得到控制，8时许现场火情完全扑灭。经核查及现场查勘，事故未造成人员伤亡。
二、基本情况
（一）项目基本情况。天府机场地铁高铁及隧道土建二标为飞行区代建项目，建设单位四川省机场集团有限公司，为加快项目推进四川省机场集团有限公司成立了成都天府国际机场建设指挥部。该项目标段起点YDK73+905，终点YDK74+990，共长1085米。主要结构工程包含：地铁18号、地铁13号线、3#穿场隧道、4#穿场隧道、2#综合管廊各1085米，1#匝道、2#匝道各368米、1#综合管廊及2#行李管廊1105米、塔台隧道660米。项目通过公开方式招标，中标施工总承包单位为中铁十四局集团有限公司（以下简称中铁十四局），监理单位为北京铁城建设监理有限责任公司（以下简称铁城监理公司）。2018年4月，成都天府国际机场建设指挥部分别与中铁十四局、铁城监理公司签订了《建设工程施工合同》和《建设工程监理合同》，建设工期至2019年6月20日。
（二）事故单位基本情况。
1．施工总承包单位：中铁十四局，公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。中铁十四局中标后将该工程分配给下属子公司中铁十四局集团第三工程有限公司（以下简称：中铁十四局三公司）施工。中铁十四局三公司成立了以张某某为项目经理的天府机场地铁高铁及隧道土建二标项目部。
2．工程监理单位：铁城监理公司，公司类型为其他有限责任公司，公司成立了以沈某某为项目总监的项目监理部。
（三）特种作业人员持证及事故相关单位履职情况。经查，中铁十四局三公司项目结构第五劳务队共有两名兼职焊工，分别为刘某某、王某某。刘某某持有焊接与热切割作业《特种作业操作证》，证件复审日期为2018年5月，逾期未复审。王某某无特种作业操作证。项目部劳务队长期安排刘某某、王某某从事焊工作业。中铁十四局三公司虽制定了动火作业管理制度，但从未按制度进行过审批和监管。此外，中铁十四局三公司项目部还存在施工现场灭火设施配备不足，未按要求对动火作业进行审批和监护，新进场工人三级安全教育不按规定要求实施，项目层级教育代替公司层级安全教育等问题。监理单位也未对项目部特种作业人员持证上岗和动火作业实施监管。
（四）火灾事故责任认定。
起火时间为2019年4月10日11时30分；起火地点为1#塔台隧道内第95米到105米处北侧；起火原因排除放火嫌疑、雷击、电气设备故障、遗留火源、自燃等原因，不排除施工人员实施焊割金属对拉杆作业过程中产生的高温金属熔融物引燃周围可燃木质模板蔓延成灾。
（五）过火部位结构受损鉴定情况。四川省建筑科学研究院有限公司对过火后结构受损情况进行了鉴定，鉴定结果为：72.2%的构件为IIa级、14.7%的构件为IIb级、 13.1%的构件为III级。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因。事故调查组通过调查询问、走访了解，综合分析研判，认定事故的直接原因为中铁十四局三公司劳务人员在塔台隧道侧墙模板拆除作业时，操作人员违规使用电焊机焊割金属对拉杆，遗留高温金属熔融物引燃模板及方木，火势蔓延至塔台隧道及1、2#匝道并点燃已铺设的竹胶板和方木，导致事故发生。
（二）事故间接原因。
1．中铁十四局三公司项目部动火作业管理制度不落实，动火作业审批制度不完善，监管不落实，特种作业操作证件审查把关不严，无证人员上岗动火作业，施工现场灭火器材配备不足，临时消防给水系统设置不合理，三级安全教育培训不到位，是造成这起事故的主要间接原因。
2．铁城监理公司对中铁十四局三公司制定的动火作业审批制度不完善审查把关不严，未及时发现并纠正无证人员上岗作业的行为，未及时督促整改动火作业现场灭火器材配备不足，临时消防给水系统设置不合理的安全隐患，是造成火灾事故的重要间接原因。
经调查认定，天府国际机场塔台隧道在建项目“4·10”火灾事故是一起生产安全责任事故，事故等级为一般事故。
四、对有关责任人员和单位的处理意见
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见：
（一）司法机关已采取措施人员。
无证焊工刘某某、王某某由公安机关采取行政强制措施。
（二）建议给予行政处罚人员。
1．罗某某，中铁十四局三公司天府机场地铁高铁及隧道土建二标项目结构第五劳务队班长，由中铁十四局三公司天府机场地铁高铁及隧道土建二标项目部按企业内部管理制度作出相应处理，处理结果报市应急局备案。
2．陆某，中铁十四局三公司天府机场地铁高铁及隧道土建二标项目安全部长，对事故的发生负有责任，对其处以罚款。
3．张某某，中铁十四局三公司天府机场地铁高铁及隧道土建二标项目经理，项目安全生产第一责任人。对这起事故的发生负有责任，对其处以罚款。
4．沈某某，铁城监理公司项目总监。对这起事故的发生负有责任，对其处以罚款。
（三）对相关责任单位的处理建议。
1．中铁十四局三公司。对这起事故的发生负有责任，对其处以罚款。
2．铁城监理公司。对这起事故的发生负有责任，对其处以罚款。
五、事故防范和整改措施建议
各事故相关单位，要认真汲取事故教训，举一反三，切实加强安全生产管理，防止类似事故再次发生。
（一）中铁十四局三公司要深刻汲取事故教训，严格落实安全生产各项规章制度，加强施工现场安全管理，强化消防安全管理措施，严格按照《建设工程施工现场消防安全技术规范》的要求，把牢动火申请、现场查验、确认防火措施、签发动火许可证、派遣监护人等关键环节，确保操作规程和防护措施落到实处。要切实加强特种作业人员管理，严格落实持证上岗规定。要认真组织技术交底，让每位作业人员知晓每个施工岗位、施工环节的安全风险，了解事故应急处理措施，提升安全操作技能，杜绝违章作业、盲目蛮干行为。
（二）铁城监理公司要切实加强总包单位特种作业人员资质审查，坚决杜绝特种作业岗位无证上岗。加强动火作业现场消防安全监理，及时发现并督促施工单位整改安全隐患，确保安全生产。
（三）成都天府国际机场建设指挥部要落实建设单位的主体责任，强化施工项目的综合管理，强化施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案审核把关，确保其符合工程建设强制性标准，督促监理单位加强特种作业人员资质管理，对动火作业监管到位。