上海金新建设发展有限公司“10.20”高处坠落死亡事故调查报告
2019年10月20日下午13时30分许，静安区西藏北路525号快易名商科技产业园区2号楼发生一起高坠死亡事故。事故造成一人死亡，直接经济损失约190万元。
一、基本情况
（一）事故单位概况
上海金新建设发展有限公司（以下简称金新公司），注册地址为上海市虹口区天宝路545号535室，法定代表人邓启祥，注册资本人民币5000万元，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），成立时间2003年7月23日。建筑工程施工总承包三级、建筑装修装饰工程专业承包二级、地基基础工程专业承包三级、钢结构工程专业承包三级企业资质；持有上海市住房和城乡建设管理委员会核发的《安全生产许可证》。经营范围包括拆房工程，园林绿化工程施工，管道建设工程专业施工，土石方建设工程专业施工，水利水电建设工程施工，通信建设工程施工，消防设施建设工程专业施工，建筑装饰装修建设工程设计与施工，房屋建设工程施工，市政公用建设工程施工，装卸服务，钢结构建设工程专业施工，园林古建筑建设工程专业施工，停车场管理，河湖整治建设工程专业施工，地基与基础建设工程专业施工，模板建设工程作业，脚手架建设工程作业，钢筋建设工程作业，混凝土建设工程作业，物业管理；销售建筑材料，金属材料，机电设备，金属制品，钢材。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
（二）项目建设单位概况
上海快沁企业管理有限公司（以下简称快沁公司），注册地址为上海市静安区安远路1号4楼409室，法定代表人王辅晗，注册资本人民币1000万元，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），成立时间2018年5月25日，经营范围包括企业管理、物业管理、办公设备租赁（不得从事金融租赁）、会务服务、展览展示服务。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
（三）项目承发包及履行情况
2019年9月18日快沁公司通过万小均和金新公司签订西藏北路525号《钢结构承包合同》，工程内容及承包范围为该地址钢结构平台加工与焊接、2号楼钢板补洞，建筑面积约850平方米，工程造价100万元整，工程工期为2019年9月20日至2019年10月21日。快沁公司授权委托金栋担任西藏北路525号项目的项目负责人。
万小均长期以挂靠金新公司的方式承包相关建设施工项目，并担任项目现场实际负责人。万小均通过电话联系黄泽平（自然人），协商让黄泽平自行寻找施工人员至西藏北路525号2号楼进行钢板补洞工作。双方口头商定由黄泽平负责带班，相关施工薪酬由万小均统一和黄泽平结算，再由黄泽平根据实际情况和施工人员结算。
（四）劳动用工情况
死者王一堂系黄泽平（自然人）自行寻找的施工人员，未与金新公司签订劳务用工合同，持有上海市城乡建设和道路交通委员会核发的《建筑施工特种作业操作资格证》，证号为沪X082014023542，操作类别为建筑焊割（操作）工，使用期限自2014年4月24日至2020年4月23日。
（五）项目建设协调及报建情况
区商务委于2019年9月5日牵头召开西藏北路525号改造项目协调会议并形成《会议纪要》，《会议纪要》第三条明确建设单位及施工单位关于报批报建及安全施工相关要求：须深刻吸取长宁区昭化路厂房墙体坍塌事故教训，落实产权单位、运营单位企业主体责任，项目改造中涉及规划、环保、卫生、建设、消防、工商注册、交通组织、技能安防等审批或备案事项的，须严格按程序办理项目报批报建手续，相关手续全部完成后方可施工。项目建设须选择具有相应资质的施工单位和监理单位，严格遵守国家建设施工标准和行业规范。要加强对施工单位、人员资质审核，确保施工作业中安全措施到位，如遇突发状况须及时上报属地监管部门和行业主管部门。（会议纪要摘录）
区建管中心核发的西藏北路525号1号楼、2号楼建设项目施工许可证涉及施工范围为“外立面装修和围墙不涉及变动主体结构”，施工单位为上海迪蒙幕墙工程技术有限公司。事故现场的实际施工内容为钢结构夹层施工，不在许可范围内；实际施工单位为金新公司，与施工许可证上施工单位不符。事故发生后，区建管中心于2019年10月21日开具《上海市建设工程质量安全监督停工指令单》，该施工现场存在问题为：1、现场未取得施工许可证，已于2019年10月8日擅自开始施工。2、现场已经开始钢结构夹层施工，该钢结构夹层图纸施工图设计文件未经审查擅自施工。
二、事故发生经过和应急救援以及善后处理情况
（一）事故发生经过及应急救援情况
2019年10月20日下午黄泽平（自然人）安排王一堂、黄功余和王明三人在西藏北路525号2号楼2楼及夹层清理废旧钢槽，2楼西南角有一镂空槽钢架，施工人员直接将2楼及夹层清理的废旧槽钢等杂物通过镂空槽钢架抛至1楼地面。下午13时30分许，王一堂在清理及抛掷过程中，从2楼镂空槽钢架空隙中坠落至1楼地面，现场施工人员随即拨打急救电话，120救护车到场后将其送至第一人民医院救治，后因伤重抢救无效，王一堂于20日下午15时许死亡。
（二）善后处理情况
事故发生后，金新公司及快沁公司积极开展相关后事处理工作，在较短时间内与死者家属达成共识，并签订补偿协议，相关补偿款项已陆续支付。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
死亡一人，死者王一堂（男性、1974年1月14日出生、户籍地址重庆市XX区XX镇XX村XX组、身份证号51222219XXXXXXXX5x）。
（二）直接经济损失情况
约人民币190万元，主要包括支付死者家属的补助金、抚恤金和丧葬费、事故善后处理事务性费用、委托鉴定费用、司法鉴定费用以及罚款等。
四、事故现场勘查及委托检测、司法鉴定情况
（一）事故现场勘查情况
事故发生地位于西藏北路525号快易名商科技产业园区2号楼二层楼面作业现场，二层楼面西南角有一镂空区域，长7.3米、宽6.4米，中间架设有六段东西向槽钢，离底层地面高度7米。二层至底层之间有一夹层，夹层西南角亦有一镂空区域，长6米、宽3米，架有东西向和南北向槽钢各四段，离底层地面高度3.3米。二号楼底层死者坠落点可见褐色血迹一滩，坠落点西南侧有槽钢废料一堆，每段槽钢长约1.8米、宽约0.15米，中部有一长约0.4米的弯钩。
（二）司法鉴定情况
受事故调查组委托，司法鉴定科学研究院对死者王一堂进行了体格检查和法医学鉴定。检验发现：死者双侧眼睑皮肤青紫，鼻腔积血，左额顶部头皮擦挫伤伴挫裂创，右侧鼻唇沟、右颧外侧、右耳廓见皮肤擦伤、浅表挫裂创；右季肋区横行皮肤擦伤，双侧肋骨多发性骨折，双侧胸腔积血；四肢散在多处皮肤擦伤、青紫。根据尸表检验所见并结合案情分析：王一堂的死亡原因符合高坠致头、胸部损伤。
鉴定意见：王一堂符合高坠致头、胸部损伤死亡。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
施工人员违章作业，以抛掷方式清理二楼废弃槽钢；
施工现场作业面洞口安全防护措施缺失。
（二）间接原因
快沁公司未切实履行建设单位安全生产主体责任。未如实全面向政府相关部门报批改建工程情况，在无施工许可证，施工现场钢结构夹层施工图纸设计文件未经审查的情况下违法组织施工，未及时发现和督促整改施工现场存在的安全隐患。
金新公司未切实履行施工单位安全生产主体责任。违规允许个人挂靠，对承包项目未实施实际管理；在无施工许可证，施工现场钢结构夹层施工图纸设计文件未经审查的情况下进行施工；对施工人员开展的三级安全教育培训流于形式无实效；未为施工人员配备符合国家规定和行业标准的劳动防护用品；未及时制止和纠正施工人员违反操作规程的行为。
（三）事故性质
综上分析，上海金新建设发展有限公司“10.20”高坠死亡事故是一起违法组织施工作业，施工现场安全管理混乱而造成的生产安全责任事故。
（四）调查过程中发现的其他情况
事故发生后，快沁公司法定代表人王辅晗授权委托公司总经理助理沈剑为公司唯一代理人全权处理事故后续相关事宜。沈剑随即安排公司下属员工伪造《夹层加固工程承包合同》，加盖“上海快沁企业管理有限公司合同专用章”，并要求万小均自行联系金新公司，加盖公司公章确认。上述伪造材料被快沁公司作为事故调查材料提供给事故调查组。同时经事后调查，万小均承认该合同上加盖的金新公司公章为其私自刻制，事故调查组认定该合同不具备相关法律效力。
快沁公司通过万小均和金新公司就西藏北路525号改建项目共签订三份合同，分别为《上海西藏北路贝尔项目拆除工程施工合同》、《钢结构工程承包合同》及《夹层加固工程承包合同》。其中《上海西藏北路贝尔项目拆除工程施工合同》和《钢结构工程承包合同》均为双方在事故发生前签订，盖有双方公司公章及法人章，真实有效。
经事故调查组委托司法鉴定科学研究院对《夹层加固工程承包合同》上金新公司印章、《钢结构工程承包合同》上金新公司印章及金新公司提供的公司印章样本比对鉴定：《夹层加固工程承包合同》上金新公司印章与金新公司提供的公司印章样本不是同一枚印章所盖印；《钢结构工程承包合同》上金新公司印章与金新公司提供的公司印章样本是同一枚印章所盖印。
六、事故责任的认定及对事故责任人的处理建议
（一）对责任人的责任认定及处理建议
1、王一堂（自然人），安全意识淡薄，违章作业，以抛掷方式清理施工现场二楼废弃槽钢，导致其本人从二楼坠落死亡。王一堂应当承担事故直接责任，鉴于其已经死亡，建议不予追究责任。
2、邓启祥，金新公司法定代表人。未切实履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，违规允许个人挂靠，对公司承包项目未安排实际有效管理；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。邓启祥对这起事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法予以行政处罚。
3、金栋，快沁公司西藏北路525号改建项目负责人。未切实履行项目负责人安全生产相关责任，未如实全面向政府相关部门报批改建工程情况，在无施工许可证，施工现场钢结构夹层施工图纸设计文件未经审查的情况下违法组织施工，未及时发现和督促整改施工现场存在的安全隐患。金栋对这起事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法予以行政处罚。
4、万小均，金新公司挂靠人员，西藏北路525号改建项目施工现场实际负责人。未切实履行项目负责人安全生产工作职责，未督促开展生产安全事故隐患排查治理工作，未及时制止和纠正施工人员违反操作规程的行为，在事故调查过程中作伪证阻碍事故调查组正常开展调查取证工作。万小均对这起事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法予以行政处罚。其私自刻制金新公司公章的违法行为，建议区公安部门依法予以另案处理。
5、沈剑，快沁公司法定代表人授权委托处理西藏北路525号事故唯一代理人。在事故发生以后伪造相关合同文本，在事故调查过程中作伪证并指示他人作伪证，阻碍事故调查组正常开展调查取证工作，建议区应急管理局依法予以行政处罚。
（二）对责任单位的责任认定及处理建议
1、金新公司，未切实履行施工单位安全生产主体责任。违规允许个人挂靠，对承包项目未实施实际管理；在无施工许可证，施工现场钢结构夹层施工图纸设计文件未经审查的情况下进行施工；对施工人员开展的三级安全教育培训流于形式无实效；未为施工人员配备符合国家规定和行业标准的劳动防护用品；未及时制止和纠正施工人员违反操作规程的行为。金新公司对这起事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法予以行政处罚。
2、快沁公司，未切实履行建设单位安全生产主体责任。未如实全面向政府相关部门报批改建工程情况，在无施工许可证，施工现场钢结构夹层施工图纸设计文件未经审查的情况下违法组织施工，未及时发现和督促整改施工现场存在的安全隐患。快沁公司对这起事故的发生负有责任，建议区应急管理局依法予以行政处罚。对于其在改建项目报批报建过程中的违法行为，建议区建设管理部门依法予以查处，并指导监督其依法履行相关法定程序。
七、事故防范和整改措施
1、金新公司，应当深刻吸取10.20”高坠死亡事故的惨痛教训，举一反三，认真学习《中华人民共和国安全生产法》，明确企业在生产经营过程中的安全生产主体责任，树立“安全第一、预防为主，综合治理”的观念，建立健全本企业安全生产责任制，杜绝个人挂靠的违法行为，对施工现场开展切实有效的安全管理，认真组织开展施工人员三级安全教育培训，避免类似事故的再次发生，最大限度地保障劳动者的人身安全，把安全生产工作真正落到实处。
2、快沁公司，应当深刻吸取10.20”高坠死亡事故的惨痛教训，举一反三，认真学习《中华人民共和国安全生产法》，明确企业在生产经营过程中的安全生产主体责任，树立“安全第一、预防为主，综合治理”的观念，建立健全本企业安全生产责任制，教育员工在生产经营过程中诚实守信，依法尽职，严格按照相关法律法规和公司内部程序开展日常生产经营活动，有效开展公司日常安全生产管理工作，避免类似事故的再次发生。