一、事故概况
2014年9月10日至10月20日，XX水泥厂大修技改。技改项目起吊工作整体承包给XX公司，但未经我方同意，又将起重工作转包给XX搬运服务部。9月14日早上8点，维修工段周XX安排维修班组4人（组员：黄XX、曹XX、张XX、谭XX）负责入磨提升机的减速机和链条的拆除工作，起重工曹XX主要负责减速机和链条的吊运工作，外包单位提供吊车配合起吊工作（李XX、张XX、晏XX）。黄XX、张XX和曹XX上到入磨提升机的头轮减速机平台，谭XX在入磨提升机附近地面，周XX在地面监控，此时减速机、电机各螺栓已拆除。10点左右，黄XX、曹XX用钢丝绳分别将上下方料斗吊住后，黄XX通知谭XX切割链条。谭XX切割完下方链条后，安排张XX先后切割挂在齿轮上的链条。10:50左右，张XX切割开最后1条，将链条从齿轮上撬下来，悬挂链条的齿轮受力不均，带动齿轮转运，带动轴承座和减速机向上料斗方向翻转，在通道方向右侧的减速机碰撞站在减速机附近的曹XX，左侧减速机辅助电机砸压外包单位晏XX的左脚掌。现场人员立即开展救援，将曹XX晏XX救出。
二、事故原因分析
1直接原因
违反《提升机检修方案》，未按规定步骤进行，切割斗提机链条前两侧未使用葫芦拉紧，起吊旧链条前拆卸减速机。
2间接原因
2.1该检修项目负责人和现场负责人周XX在设备吊装和拆卸作业时，未能在第一现场（减速机平台）进行指挥和检查督促项目，工器具检查和使用督促不到位，拆卸过程中存在的安全风险和隐患未及时发现和制止。
2.2制造部机修工段检修安全技术交底不完全，交底时未要求相关方单位和人员参加；
2.3公司未对危险吊装拆卸作业进行现场安全监控，对项目安全方案未进行审核，未与第三方单位签订安全协议，未进行入厂培训及资质审查。
2.4吊装作业外包招标机电部未按水泥控股招标流程对相关方单位和人员资质进行审查，中标审批各节点未进行严格的审核。
2.5在转包过程中相关方向水泥公司隐瞒了转包的事实，且两家单位营业执照均没有设备高空吊装资质。XX搬运服务部特种作业人员无证作业。
