一、事故概况
2007年11月14日，电气部安排维修班黄XX、潘XX、刘XX进行机修车间35吨行车大修工作。10：00电缆更换完毕，预备开小车来回拖动试验电缆滑车的灵活性。试机时，发现电缆车被卡住，黄XX安排刘XX在16米层的行车上继续观察滑车情况，潘XX下去7米层负责行车开关起动操作，黄XX自己在行车北侧的观察口观察。10：35左右，三人经过口头初步确认，潘XX点动了行车开关，这时刘XX大叫“往回开”，估计是行车压到刘XX的手了，黄XX紧跟着用对讲机呼潘XX往回开。当时由于磨机在开，噪音太大，听不清，情急下，黄XX就迅速跑到7米层，通知变相往回开，由于慌张，将线换错，点动行车开关，行车继续往前走，黄XX、潘XX两人紧急停车再次换相，点动行车才往回开。黄XX上16米层平台，发现刘XX的左手大拇指已断，随后与设备部同事一起将刘XX扶下楼送往医院抢救。
二、事故原因分析
1.当事人安全意识不强，明知在操作行车，在未确认停机的情况下，将左手大母指放在行车行走轮的滑轨上，是导致此事故的主要原因。
2.当班主管为图省事，未装正、反转接触器，而只安装了一个接触器，需反转时要在接触器上进行换相操作，这也直接导致了此事故的发生。
3.事故发生后，当班人员处理事故经验不足，精神处于慌张状况，是导致事故发生又一原因。在不明当事人受伤状况下，就直奔楼下进行换相操作，欲将行车回走，慌乱中又将换相线接错，欲回走的行车却向前走，情急下再次换相后才跑上去看当事人，由于行车的来回行走导致当事人受的伤害进一步扩大了。
