深圳市绿城新型建材有限公司“5·19”高处坠落死亡事故调查报告

2019年5月19日10时30分左右，位于龙岗区平湖街道白坭坑社区麻布路13号深圳市绿城新型建材有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区应急管理局牵头，成立了由区纪委监委、总工会、龙岗公安分局、平湖街道办组成的事故调查组，组长由区应急管理局局长刘少文担任，副组长由区应急管理局副局长郑子荣和区纪委监委派驻五组组长刘苏贤担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位及人员基本情况

　　1.深圳市绿城新型建材有限公司成立于2004年11月15日，为有限责任公司；法定代表人：林法第；注册资本：500万元人民币；社会信用代码：914403007691521857；注册地址：深圳市龙岗区平湖街道白泥坑社区麻布路13号；经营范围：建筑材料购销、国内贸易、环保加气砖产销等。

　　2.陈依朗，男，59岁，汉族，广东省深圳人，身份证号码：350126196008152719，深圳市绿城新型建材有限公司总经理，负责公司的日常管理工作。

　　3.吴昌相，男，37岁，汉族，福建省屏南人，身份证号码：352228198212190519，厂房铁皮棚顶补漏工程包工头，无公司，无施工资质，负责厂房铁皮棚顶补漏工程管理工作。

　　（二）工程基本情况

　　2019年5月初，深圳市绿城新型建材有限公司厂房铁皮棚顶漏水，需补漏(将厂房漏水彩钢瓦进行更换)，总经理陈依朗将厂房铁皮棚顶补漏工程发包给包工头吴昌相，双方口头约定深圳市绿城新型建材有限公司提供补漏所有的彩钢瓦等建筑材料，吴昌相负责安排工作人员对漏水彩钢瓦的更换和锚固，工程于5月17日开始施工，工程完工后按实际完成面积（每平方米10元）结算工程款。

　　二、事故经过及善后处理情况

　　（一）事故经过

　　2019年5月17日8时左右，吴昌相电话通知临聘工人宋泽富、宋泽春、陈忠龙（死者）到深圳市绿城新型建材有限公司厂房铁皮棚顶进行补漏施工作业。三人带着工具和安全带到达深圳市绿城新型建材有限公司找到总经理陈依朗，陈依朗简单介绍了厂房铁皮棚顶漏水的情况，口头提醒注意安全，并告知配料楼三楼可以到达厂房铁皮棚顶，三人便开始补漏工程施工作业。

　　5月19日8时左右，陈忠龙在车间地面将彩钢瓦用绳子绑扎牢固，宋泽富、宋泽春佩戴好安全带，通过配料楼三楼到达厂房铁皮棚顶，陈忠龙在下面将彩钢瓦绑扎好并系好拉绳，宋泽富、宋泽春在厂房铁皮棚顶上用拉绳将彩钢瓦拉上铁皮棚顶，再将漏水部位的彩钢瓦进行更换并锚固。10时15分左右，因下面彩钢瓦全部被拉上厂房铁皮棚顶，于是，陈忠龙就从配料楼三楼走到厂房铁皮棚顶，和宋泽富、宋泽春一起在厂房铁皮棚顶更换漏水彩钢瓦，宋泽富、宋泽春提醒其佩戴安全带，陈忠龙没有理睬。10时30分左右，陈忠龙不慎踩到树脂采光瓦上（采光瓦区尺寸1×6m），树脂采光瓦破裂，陈忠龙坠落地面（距地面约7m），现场人员立即拨打120急救电话，后经120现场抢救无效死亡。

　　（二）善后情况

　　死者陈忠龙，男，壮族，36岁，广西田阳人，身份证号：45262219830714271X，吴昌相临时雇佣的散工。

　　2019年5月23日，深圳市绿城新型建材有限公司、包工头吴昌相与死者家属签订了《赔偿协议书》，一次性赔偿死者家属共计125万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　2019年5月19日10时30分左右，陈忠龙在磨浆车间铁皮棚顶位置（该位置有一处树脂采光瓦区1×6m）附近补漏作业时，踩破树脂采光瓦，不慎坠落地面，现场人员立即拨打120急救电话，后经120现场抢救无效死亡。

　　区应急管理局接区总值班室电话后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市应急管理局和区总值班室。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　违章冒险作业，安全防护用品缺失。陈忠龙安全意识淡薄，未辨识作业中存在的危险因素，在未佩戴安全防护用品和未做安全防护措施的情况下，冒险在磨浆车间铁皮棚顶位置进行补漏作业，不慎踩破采光瓦，坠落地面。

　　（二）间接原因

　　1.违法发包。深圳市绿城新型建材有限公司将厂房铁皮棚顶补漏工程发包给不具备安全生产条件和相应资质的个人，违反了《安全生产法》第四十六条第一款：“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人”的规定。

　　2.无资质施工。包工头吴昌相无施工资质承揽工程组织施工，违反《建设工程质量管理条例》第二十五条：“施工单位应当依法取得相应等级的资质证书，并在其相应的资质等级证书许可的范围内承揽工程”的规定。

　　3.安全教育培训缺失。陈忠龙系临时聘请的施工作业人员，其未从事过厂房铁皮棚顶补漏作业，吴昌相未对陈忠龙进行高处作业安全教育培训和技术交底，致使其不熟悉高处作业的危险因素、没掌握高处作业的安全操作技能，忽视作业安全。

　　4.安全管理职责不明确，施工现场监管不力。双方未签订合同及安全生产管理协议约定各自的安全生产管理职责，作业现场安全监管缺失，陈忠龙在高处作业过程中，无人管理，其违章作业行为未能得到及时有效的制止。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该起事故是一起因深圳市绿城新型建材有限公司违法发包，吴昌相无资质组织施工，施工人员违章冒险作业而导致的生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　（一）死者陈忠龙违章冒险作业，忽视高处作业中存在的危险因素，在未佩戴安全防护用品和未做安全防护措施的情况下，冒险站在磨浆车间铁皮棚顶位置进行补漏作业，踩破采光瓦，坠落地面，应承担该起事故的主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

　　（二）深圳市绿城新型建材有限公司违法发包，将厂房铁皮棚顶补漏工程发包给不具备安全生产条件和相应资质的个人，建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百条之第一款规定对其进行处罚。

　　（三）深圳市绿城新型建材有限公司总经理陈依朗作为此次补漏工程的发包方主管人员，将补漏工程发包给不具备安全生产条件和相应资质的吴昌相，未定期进行安全检查，建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百条之第一款规定对其进行处罚。

　　（四）包工头吴昌相无资质组织施工，安全教育培训和技术交底缺失，施工现场无人管理，监管缺失，其行为已涉嫌犯罪。建议移送公安机关依法追究其刑事责任。

　　六、监管部门履职情况

　　2019年3月25日，平湖街道安监办执法一分队到深圳市绿城新型建材有限公司检查，发现该公司存在车间和成品区的2.8t起重机电源线驳接导线裸露，未张贴或悬挂起重作业安全操作规程，未设置安全防护设施，未设置作业安全警示标志；卷扬机操作规程不规范、作业现场未设置“当心机械伤害”等安全警示标志、未设置安全防护设施、电机电源线裸露等安全隐患；且未提供天然气锅炉及其附件(压力表、安全阀)检测报告及本企业生产安全事故应急预案2019年演练计划。

　　2019年3月28日，平湖街道安监办发出(现场检查记录(深龙)应急检记(2019)2061号)、《责令限期整改指令书(深龙)应急责改(2019)1898号》，责令该公司于2019年5月7日前完成隐患整改。

　　2019年4月2日，因该公司球磨机循环水池水泵电机防护不全(防护罩不完整)，水池盖板不全有缺口，缺少安全警示标志，存在安全隐患，平湖街道安监办执法一分队执法人员责令该公司停止使用球磨机配电柜设备。

　　2019年5月10日，平湖街道安监办执法一分队执法检查人员到该公司复查，复查当日该公司已按文书要求完成隐患整改，并发出《整改复查意见书(深龙)应急复查(2019)2704号》。

　　2019年5月19日，深圳市绿城新型建材有限公司厂房铁皮房补漏作业，企业未到社区进行零星工程备案。

　　七、事故教训和整改措施

　　（一）加强合同管理，明确安全职责。发包单位要选择有相应施工资质和安全生产条件的承包商合作，按照要求与承包单位依法订立书面合同，在合同中明确双方的权利和义务，并签订安全管理协议，确定双方的安全管理职责，积极落实企业安全生产主体责任，特别是外包工程安全管理责任，并严格执行。

　　（二）提高安全责任觉悟，依法依规施工。施工单位应依法取得资质证书，并在资质范围内承揽工程并组织施工；加强施工现场安全管理工作，制定安全操作规程并督促施工人员严格遵守；加强安全教育培训工作，组织施工人员进行安全技术交底；做好现场危险作业的安全防护措施，督促检查施工人员正确的使用和佩戴个人安全防护用品。

　　（三）各相关部门和单位要深刻吸事故教训，紧盯事故易发地点和重点行业，树立属地安全生产监管“一盘棋”思想，加强督促检查，层层细化责任，强化部门联动，狠抓各行业监管工作的落实。各级领导干部要率先垂范，务实戒虚，带头深入一线督促检查，深入分析研判安全生产面临的严峻形势和潜在的各类安全风险隐患，对因责任不落实、隐患不整治、措施不得力、监管不到位而发生的生产安全责任事故，要依法严肃追究责任。

　　深圳市绿城新型建材有限公司“5·19”

　　高处坠落死亡事故调查组

　　2019年8月26日