中天建设集团有限公司“5·22”高处坠落死亡事故调查报告

　2019年5月22日8时30分左右，位于龙岗区龙城街道万科时代广场3B栋48楼天面发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，龙岗区政府委托区应急管理局牵头，成立了由区纪委监委、住房建设局、规划土地监察大队、总工会、龙岗公安分局、龙城街道办组成的事故调查组，组长由区应急管理局局长刘少文担任，副组长由区应急管理局副局长郑子荣和区纪委监委派驻五组组长刘苏贤担任。为尽快查明事故原因，事故调查组对事故进行了调查，调查情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）工程基本情况

　　万科时代广场位于龙城街道尚景社区，占地面积66643.5㎡，总建筑面积177621.15㎡，其中3B栋高199.7m，地上47层，地下2层。该项目施工总承包单位为中天建设集团有限公司，2018年10月30日完成了竣工验收备案。

　　2018年11月1日业主对该项目进行验收，在验收时发现48楼天面屋面梁、柱混凝土有轻微开裂、漏水现象，遂要求施工单位进行整改。针对发现的问题，中天建设集团有限公司提出了对48楼天面钢结构进行维护、加固的整改方案。随后，中天建设集团有限公司与深圳市顺昌隆劳务有限公司签订了劳务分包合同，双方约定由深圳市顺昌隆劳务有限公司提供该整改工程中的劳务，现场具体施工安排由中天建设集团有限公司负责，工人接受中天建设集团有限公司的统一管理。计划工期为92天，人工费每人300元/天，工程款按实际完成工作量结算，整改工程于2019年4月20日开工。

　　（二）事故相关单位及人员基本情况

　　1.中天建设集团有限公司成立于1998年4月3日，社会统一信用代码：91330783147520019P，为其他有限责任公司；法定代表人：庄严；注册资本：325300万元人民币；注册地址：浙江省东阳市吴宁东路65号；经营范围：建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、城市轨道交通工程专业承包等；具有建筑工程施工总承包特级建筑企业资质证书（证书编号：D133032829），有效期至2021年2月1日。

　　2.深圳市顺昌隆建筑劳务有限公司成立于2015年4月15日，社会统一信用代码：91440300335232145R，为有限责任公司；法定代表人：何青；注册资本：1000万元人民币；注册地址：深圳市龙岗区龙城街道龙翔大道万科天誉中央广场D座低区906号；经营范围：建筑工程、建筑劳务分包等。

　　3.陈旭东，男，42岁，汉族，浙江磐安人，系中天建设集团有限公司派驻此项目的负责人，负责维保加固工程的施工管理工作。

　　4.王君杭，男，32岁，汉族，浙江东阳人，系深圳市顺昌隆建筑劳务有限公司劳务分包负责人。

　　二、事故经过及善后处理情况

　　（一）事故经过

　　2019年5月22日7时30分左右，工人肖志清、戴明（死者）、刘继华、吉米克古四人来到万科时代广场3B栋48楼天面进行施工作业。肖志清负责分拣搬运施工所用的化学栓剂，刘继华、吉米克古两人一组负责将化学锚栓安装到之前施工在框架横梁上钻好的孔洞内，戴明独自一人负责到混凝土框架横梁上进行钻孔。三人佩戴好安全带和安全帽后通过自制的钢梯上到混凝土框架横梁上（高约8m）开始施工作业。8时30分左右，吉米克古下到楼面找梯子时发现戴明从横梁上坠落，躺在地面上，便立即呼叫工友一起将其送至1楼楼面，后经120送至医院抢救无效死亡。

　　经查，由于戴明所在施工作业区域未设置生命绳，且事发时其所需钻孔的孔位靠近横梁的中间部位，横梁的尺寸（600×300mm）较小无法固定挂笼，其便将安全带系挂在幕墙埋板螺栓（M12的螺栓，外露长度约40mm）上，跨坐在横梁上侧身使用冲击钻钻孔，钻孔时因冲击钻碰到梁内钢筋发生反转导致其失稳、安全绳未挂牢随之挂扣滑脱而坠落至地面。

　　（二）善后情况

　　死者：戴明，男，46岁，汉族，四川省江油市人，深圳市顺昌隆建筑劳务有限公司工人，负责此次维修加固工程的钻孔作业。

　　2019年6月6日，深圳市顺昌隆建筑劳务有限公司与死者家属签订了《赔偿协议书》，一次性赔偿死者家属146万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2019年5月22日8时30分左右，事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话，120救护车到达现场后，立即对戴明进行抢救，后因伤势过重抢救无效死亡。

　　区应急管理局接报后，立即组织人员赶赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至区总值班室和市应急管理局。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　违章冒险作业。戴明在横梁上作业时，未使用吊笼或者其他安全防护工具，违章冒险跨坐在横梁上作业，将安全绳系挂在不合符要求的挂点上，安全绳未挂牢，是该事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1.安全生产管理不到位、职责不明确。企业安全生产主体责任未落实，未制定相应的安全管理规章制度和操作规程，未明确现场管理人员的职责，现场作业人员无章可循。

　　2.安全教育培训不到位。施工单位未对作业人员进行三级安全教育培训，高处作业技术交底内容不具体，安全技术措施和专业知识培训不够，安全教育培训制度流于形式。

　　3.作业现场安全管理不到位。戴明独自一人在花架混凝土横梁上进行钻孔作业，现场无人监护和巡视，在其作业过程中，未做好个人的安全防护措施就冒险作业，其违章作业行为未能得到及时有效的制止。

　　4.隐患排查整改不力。施工单位虽然在高处作业区域内有设置生命绳，但是设置不合理，距离戴明高处作业位置过远，导致安全绳无法系挂，施工单位对其中存在安全隐患辨识不到位，未采取相应措施予以消除。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该起事故是一起因企业未落实安全生产主体责任，安全生产责任制不健全，安全教育培训不到位，安全管理不到位；作业人员违章冒险作业而导致的生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　（一）死者戴明违章冒险作业，将安全绳系挂在不可靠的挂点上，违规跨坐在横梁上侧身使用冲击钻钻孔，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

　　（二）中天建设集团有限公司安全生产主体责任未落实，安全生产责任制不健全，安全教育培训不到位，以包代管，忽视作业现场安全管理，隐患排查整治不力，对事故发生负管理责任。建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条之规定对其进行处罚。

　　（三）深圳市顺昌隆建筑劳务有限公司安全生产主体责任未落实，安全生产责任制不健全，未按要求组织作业人员进行必要的安全生产教育培训，对事故发生负管理责任。建议由区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条之规定对其进行处罚。

　　（四）中天建设集团有限公司项目负责人陈旭东，未履行自身安全管理职责，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，对本项目安全生产工作督促检查不力，对事故发生负主要领导责任。建议由区应急管理局依据《安全生产法》第九十二条之规定对其进行处罚。

　　（五）深圳市顺昌隆建筑劳务有限公司劳务分包负责人王君杭，未履行自身安全管理职责，未按要求组织作业人员进行必要的安全教育培训，未及时发现和制止作业人员的危险作业行为，对事故发生负直接领导责任。建议由区应急管理局依据《安全生产法》第九十二条之规定对其进行处罚。

　　六、监管部门履职情况

　　按照有关规定，龙岗区监察委派驻第五纪检监察组参与事故的调查工作，根据前期事故调查情况，以及区住建局、龙城街道的履职情况说明，暂未发现相关监管部门在该起事故中存在失职渎职行为。

　　七、事故教训和整改措施

　　（一）健全责任体系，安全责任落实到位。生产经营单位是生产经营活动的主体，在生产经营活动中处于核心地位。企业建立健全安全生产责任体系、实现安全生产责任制度、落实安全生产责任是安全生产的客观要求。安全生产责任制体系是一个庞大的系统，建立起合理科学的安全责任体系就要求我们企业按照“横向到边，纵向到底”和“一岗一责”的原则，充分建立起一级对一级负责的层级负责制和本岗对本岗负责的岗位责任制，通过安全目标责任的落实和考核以及责任追究，加强各层各级岗位人员责任心，强化安全工作的目的性。

　　（二）安全教育培训是提高安全能力的重要方式。安全教育培训能够传递安全生产经验，灌输安全生产知识，提高安全生产技能。企业各级领导要端正培训教育工作的认识和态度，在自己自觉接受学习教育培训，提高安全管理能力的同时，也要做到经常对职工开展安全意识、安全知识和安全技能的教育与培训活动，扎实开展好新人入职的三级安全教育，做好日常安全教育工作，以事故案例为背景，潜移默化地进行全员日常安全教育。

　　（三）强化底线思维和红线意识。各相关部门应抓住正反两方面典型，强化宣传效果，教育和引导辖区内企业，树牢安全发展理念，始终绷紧神经，决不能有丝毫松懈、半点马虎，着力查大风险、除大隐患，种好自己的安全生产“责任田”，切实做到管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全。进一步强化企业的主体责任，把安全生产责任层层传导、压实到企业，严格监管执法，提高违法成本，促使企业牢牢守住安全生产这道防线。

　　中天建设集团有限公司“5·22”

　　高处坠落死亡事故调查组

　　2019年7月30日