深圳市中原集装箱运输有限公司“10·25”车辆伤害死亡事故调查报告

2018年10月25日5时55分，位于平湖街道平龙东路芙蓉石场的深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司搅拌站发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了区监察委、住建局、总工会、深圳市港航和货运交通管理局、龙岗公安分局、平湖街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局专职副大队长郑子荣和区监察委派驻五组组长刘苏贤担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下: 

　　一、基本情况 

　　（一）事故相关单位及人员基本情况 

　　1.深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司成立于2006年6月13日，为有限责任公司分公司；负责人：吴剑锋（男，汉族，34岁，广东深圳人，身份证号码：441521********001X）；统一社会信用代码：914403007892465419；经营场所：深圳市龙岗区平湖平龙东路芙蓉石场大门左侧1楼；经营范围：混凝土的生产及购销、国内贸易。经查，该公司具有预拌混凝土专业承包资质，有效期至2021年5月17日，证书编号：D344091185，并于2017年12月获得安全生产标准化证书，有效期至2020年12月。 

　　2.深圳市宏茂达石油配送有限公司成立于2005年9月28日，为有限责任公司；法定代表人：张德雄；统一社会信用代码：914403007813515900；注册资本：1582.155万元人民币；住所：深圳市福田区莲花街道北环大道7001号开元大厦17楼1709-1712室；经营范围：货运代理、润滑油的购销及国内贸易、危险货物运输。经查，该公司具有危险货物道路运输经营许可证，证书编号：粤交运管许可深字440300039904号，有效期至2022年8月30日。 

　　3.深圳市中原集装箱运输有限公司成立于2002年11月4日，为有限责任公司；法定代表人：王中原（男，汉族，44岁，广东深圳人，身份证号码：410225********6634）；公司日常管理负责人：蒋理（男，汉族，47岁，广东深圳人，身份证号码：440301********5113）；公司拥有两名股东，分别是王中原及张铭光，王中原占股份90%，张铭光占股份10%；统一社会信用代码：91440300743241569J；注册资本：1000万元人民币；住所：深圳市盐田区盐田路与东海道交界西南金港盛世华庭6栋13E；经营范围：普通货物装卸、货物专用运输。经查，该公司具有道路运输经营许可证，证书编号：粤交运管许可深字440300058547号，有效期至2018年12月1日。 

　　4.中国石化销售有限公司广东深圳石油分公司成立于2000年4月20日，为有限责任公司分公司；负责人：邹伟海；统一社会信用代码：914403007085967785；住所：深圳市福田区北环大道7001号中石化深石油大厦1楼、4楼、16至23楼；经营范围：燃料油的销售、加油站租赁和承包经营等。经查，该公司具有危险化学品经营许可证，登记编号：粤深经贸信息经（油）字【2015】325号，有效期至2019年1月4日，并取得中华人民共和国商务部颁发的成品油批发经营批准证书，油批发证书编号：841001。 

　　5.张家旺，男，汉族，42岁，广东化州人，身份证号码：440924********5390，系谭来涟刚招来两天的砂石自卸车司机。经查，张家旺驾驶证准驾车型为A2E，具有J-货运从业资格证，证号：440924********5390，有效期至2021年7月2日。 

　　6.谭来涟，男，汉族，46岁，深圳龙岗人，身份证号码：432503********1232，深圳市中原集装箱运输有限公司车队长，砂石自卸车粤BV2855的实际车主。 

　　（二）涉事车辆基本情况 

　　1.肇事车辆：车牌号粤BV2855的砂石自卸车为欧曼BJ4259SNFKB-2重型半挂牵引车，吨位40吨，车辆尺寸6950×2490×3875毫米，注册日期：2013年8月26日，登记地址：深圳市盐田区盐田路与东海道交界西南金港盛世华庭6栋13E。经查，2013年9月2日，谭来涟与深圳市中原集装箱运输有限公司签订《车辆按揭挂靠合同》挂靠购买该砂石自卸车，所有权归谭来涟，谭来涟每月向公司缴纳800元管理费。 

　　2.油罐车基本情况：车牌号粤BY7545的车辆为北京福田欧曼牌油罐车，核载8吨，总重16吨，容积10.2立方米，车辆尺寸：8321×2480×2900毫米，注册日期：2014年6月18日，登记地址：深圳市福田区莲花街道北环大道7001号开元大厦17楼1712室，为深圳市宏茂达石油配送有限公司所有。 

　　（三）相关合同基本情况 

　　1.深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司和深圳市中原集装箱运输有限公司于2018年8月1日签订《砂石购销合同》，合同约定每吨河砂按92元结算，每月供应量8000吨。 

　　2.2018年10月1日，深圳市高新源混凝土有限公司（深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司的总公司）与中国石化销售有限公司广东深圳石油分公司签订《柴油成品油销售合同》，中国石化销售有限公司广东深圳石油分公司委托深圳市宏茂达石油配送有限公司进行柴油配送。 

　　二、事故经过及善后处理情况 

　　（一）事故经过 

　　10月25日3时30分左右，谭来涟安排司机张家旺驾驶车牌号为粤BV2855的砂石自卸车到东莞市石排一建筑工地装河砂。5时12分左右，深圳市宏茂达石油配送有限公司司机周金红（死者）驾驶车牌号为粤BY7545的油罐车到达深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司搅拌站送柴油（约7吨多），油罐车停在搅拌站3号砂石备用仓旁边空地等待卸油。5时46分左右，张家旺驾驶砂石自卸车到达搅拌站3号砂石备用仓处卸河砂（总重约48.85吨）。张家旺先把液压升降杆升到7、8米的高度将车厢升起开始卸砂，砂未完全卸下，张家旺就把车向前开，但河砂还是没有完全卸下来，在未将车厢降下的情况下张家旺又继续向前开，当第三次向前开时，车辆向右倾斜发生侧翻，压在右侧油罐车驾驶室上，在油罐车驾驶室内休息的司机周金红被挤压当场死亡。 

　　（二）善后处理情况 

　　死者周金红，男 ，汉族，年龄59岁，湖南省郴州人，身份证号码：432824********3416，油罐车粤BY7545的司机。经查，周金红驾驶证准驾车型为A2，具有W-危驾/押运从业资格，证号：432824********3416。 

　　2018年10月31日，深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司与死者家属签订了《调解协议书》，赔偿死者家属共计162万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。 

　　三、应急救援处置情况 

　　2018年10月25日5时46分左右，张家旺驾驶的砂石自卸车在卸河砂的过程中，车辆侧翻压在油罐车驾驶室上，司机周金红被困在驾驶室里，现场人员立即拨打110和120电话，消防人员到场后用吊车将砂石自卸车移开并将周金红救出，周金红后经120现场抢救无效死亡。 

　　7时30分左右，区安监局接区总值班室电话后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。 

　　四、事故原因及性质 

　　（一）直接原因 

　　1.操作不当。司机张家旺疏忽大意，违规操作，未按照砂石自卸车的安全操作规程作业。在卸料过程中，未将车厢降下就违规开动车辆，由于重心过高导致车厢摇摆失稳最终整车发生侧翻。 

　　2.违章超载作业。砂石自卸车营运证标注吨位40吨，事故当天经地磅称重实际吨位已达到48.85吨。 

　　（二）间接原因 

　　1.未落实安全生产主体责任。经查，深圳市中原集装箱运输有限公司未建立健全安全生产责任制；未制定完善相关安全管理制度和安全技术操作规程；未按要求组织新入职人员进行相应的安全培训教育，作业人员不具备相应的安全生产知识，对本岗位的安全操作技能不熟练，在作业过程中操作不当导致车辆发生侧翻。 

　　2.对交叉作业缺乏安全管理。经查，深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司未制定交叉作业管理制度；车辆装卸作业未安排专人现场监护；未根据本单位的生产作业特点，对危险作业区域内人员及车辆进行隔离；未及时发现及消除事故隐患，对作业现场安全管理不到位，车辆停放无序。 

　　（三）事故性质 

　　经过对事故原因的分析，该事故是一起因深圳市中原集装箱运输有限公司未落实企业安全主体责任；深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司对交叉作业安全管理不到位；司机违章作业而导致的生产安全责任事故。 

　　五、事故责任分析及处理意见 

　　（一）司机张家旺违规冒险作业，未按照砂石自卸车的安全操作规程作业，对事故发生负直接责任和主要责任。其行为已涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究其相关法律责任。 

　　（二）深圳市中原集装箱运输有限公司未认真履行安全生产主体责任，安全管理不到位，未按要求建立健全安全生产责任制；未制定完善本单位相关安全管理制度和安全技术操作规程；未按要求组织新入职人员进行相应的安全培训教育，作业人员对本岗位安全操作技能不熟练，导致事故发生，对事故发生负主要管理责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对其进行处罚。 

　　（三）深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司未制定相应的交叉作业管理制度，车辆装卸作业未安排专人现场监护；未根据本单位的生产作业特点，对危险作业区域内人员及车辆进行隔离；未及时发现及消除事故隐患，对作业现场安全管理不到位，车辆停放无序，应对事故的发生负一定管理责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对其进行处罚。 

　　（四）深圳市中原集装箱运输有限公司主要负责人蒋理未认真履行自身安全管理职责；对本单位安全生产工作督促检查不力；未及时消除安全隐患，对事故发生负领导责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对其进行处罚。 

　　（五）深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司主要负责人吴剑锋，未组织制定交叉作业现场管理制度并对现场安全生产工作进行统一协调管理；装卸作业现场未安排人员进行监护；未及时消除安全隐患，对事故发生负领导责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定对其进行处罚。 

　　六、监管部门履职情况 

　　2017年至今，深圳市港航和货运交通管理局货运管理部门，通过“双随机执法”工作安排，共出动检查人员1100次，检查企业350家；对129家集装箱拖车运输企业、200余家泥头车罐式车企业进行了专项检查工作，取消20家不符合要求的泥头车企业和22家罐式车企业的达标资质，注销102个违规驾驶员的从业资格证，撤销10辆违规车辆的道路运输证，撤销2家违规企业的道路运输经营许可证，对87家违规企业罚款近320万元。积极开展安全教育培训及宣传工作，2017年以来，已召开20次安全生产季度工作会议，参会企业约7500家次，并通过定期短信提醒、编制《安全生产告知书》邮递、发布警示通报、专项培训、印制安全手册等方式进行宣传教育企业及司机。 

　　七、事故教训和整改措施 

　　（一）认真落实企业安全生产主体责任，健全企业的安全生产责任制，签订安全生产责任书，明确安全生产责任人；规范作业操作规程，建立完整的安全管理体系，做到车辆、人员统一指挥，集中管理，确立一人一车一档制度，坚决杜绝挂而不管的现象。 

　　（二）认真落实安全教育和培训制度。坚决执行岗前三级教育培训制度，建立安全生产教育培训档案，做好参加教育培训人员的组织和签到工作，如实记录培训内容和人员考核情况，通过教育培训逐步提高全体人员的安全生产和自我保护意识，杜绝违规作业，危险操作的不良行为。 

　　（三）加大安全隐患排查整治力度，加强现场交叉作业的管理，指定专人现场指挥作业，杜绝车辆乱停乱放，将停驶车辆与危险作业区域进行隔离，保持安全距离。 

　　（四）监管部门要强化源头监管，加强动态管控，对“挂而不管”和存在重大隐患的运输企业要坚决依法责令停业整顿，严格落实“三关一监督”，督促企业认真开展自查自纠工作，结合实际制定具体方案，落实资金和责任，全面治理事故隐患。各街道应加强宣传，大力普及安全常识教育，增强企业的安全意识，改善安全作业环境，预防和杜绝同类事故的发生。 

　　深圳市中原集装箱运输有限公司“10·25”

　　车辆伤害死亡事故调查组

　　2018年12月27日