广东中磊工程总承包有限公司“10·5”高处坠落死亡事故调查报告
2018年10月5日7时15分左右，龙岗区布吉街道德兴社区棕科云端大厦项目施工工地发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，龙岗区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、总工会、龙岗公安分局、布吉街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局专职副大队长郑子荣和区监察委派驻二组副组长段小华担任。为尽快查明事故原因，事故调查组对事故进行了调查，调查情况如下：
一、基本情况
（一）工程基本情况
2016年4月28日，深圳棕科置业有限公司将位于深圳市龙岗区布吉街道西环路的棕科云端大厦项目整体发包给江西洪明建筑工程有限公司，双方签订了深圳市建设工程施工（单价）合同，合同约定总建筑面积为180944.79平方米，共5栋塔楼，合同价款为90715.07万元人民币。该工程系市报建项目，2016年4月26日经深圳市住房和建设局审查取得《建筑工程施工许可证》，由深圳市建筑工程质量安全监督总站负责监督。
（二）事故相关单位及人员基本情况
1.总承包单位：江西洪明建筑工程有限公司成立于2008年4月24日，为有限责任公司；法定代表人：王华珍；注册资本：2亿元人民币；统一社会信用代码：91361002672442960R；注册地址：江西省抚州市临川区临川大道学府世家7号；公司经营范围：房屋建筑工程、水电安装、市政公用工程、水利水电工程、地基与基础工程、土石方、建筑装修装饰、建筑幕墙、园林古建筑、钢结构、消防设施工程、建筑防水工程、防腐保温、附着升降脚手架、金属门窗、机电设备安装、建筑智能化、公路与桥梁工程、城市园林绿化工程等。公司具有建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级建筑企业资质证书（证书编号：D136089054），有效期至2021年6月17日。公司有取得《安全生产许可证》（赣）JZ安许证字【2005】060034-3/8，有效期至2020年2月5号。经查，江西洪明建筑工程有限公司有制定幕墙工程专项施工方案和安全操作规程，并对施工人员进行了安全教育培训、考核和幕墙工程施工安全技术交底工作；江西洪明建筑工程有限公司有与分包单位签订了《铝合金幕墙工程制作安装分包合同》和《施工安全管理协议书》；日常施工过程中也制定了项目安全检查制度，公司项目部也开展了安全检查并做了记录。
2.幕墙工程专业分包单位：广东中磊工程总承包有限公司成立于1999年3月2日，为有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：庞红洲；注册资本：4100万元人民币；统一社会信用代码：91440101714235557L；注册地址：广州市番禺区南村镇南草堂村兴南大道581号802；公司经营范围：建筑物排水系统安装服务、房屋建筑工程设计服务、建筑物电力系统安装、房屋建筑工程施工、室内装饰、设计、建筑物自来水系统安装服务、建筑工程的设计、施工与分包业务等。公司具有建筑装饰装修工程专业承包贰级、建筑幕墙工程专业承包贰级等建筑企业资质证书（证书编号：D344115552），有效期至2021年10月19日。公司有取得《安全生产许可证》（粤）JZ安许证字【2016】010012，有效期至2019年1月21号。2018年8月27日，工程总承包江西洪明建筑工程有限公司将铝合金幕墙工程发包给广东中磊工程总承包有限公司施工，双方签订了铝合金幕墙工程制作安装分包合同。合同约定幕墙综合单价为1180元/平方米、百叶综合单价为65元/平方米，竣工结算按综合单价乘以实际施工面积计算，暂定工程费用为330万元人民币。
3.监理单位：深圳市建力建设监理有限公司成立于1997年3月24号，为有限责任公司；法定代表人：徐崇福；注册资本：300万元人民币；统一社会信用代码：91440300279320465Y；注册地址：深圳市福田区梅林街道北环路梅林多丽工业区厂房3栋第2层201房；公司经营范围：房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理乙级、招标代理乙级、工程技术咨询、工程材料咨询、工程造价咨询、工程监理、工程招标代理等。公司具有房屋建筑工程监理甲级资质（证书编号:E144009455-4/3），有效期至2019年9月12日。2016年2月1日，深圳棕科置业有限公司与深圳市建力建设监理有限公司签订深圳市建设工程监理合同，委托其公司对棕科云端大厦项目实施监督管理，监理酬金暂定价为贰佰肆拾玖万柒仟捌佰伍拾伍元人民币，实际结算以13.29元/平方米的单价乘以竣工验收面积计算。经查，深圳市建力建设监理有限公司有对施工单位报验的幕墙工程劳务分包单位资质、专项施工方案和安全操作规程进行了审核；有按要求对施工项目进行周和日安全检查并做了检查记录和给施工单位下达了隐患整改书并督促施工进行了整改。
4.张建龙,男，33岁，汉族，河南宜阳人，身份证号码：410327********8254，系江西洪明建筑工程有限公司棕科云端大厦项目部项目经理，2017年取得项目负责人安全生产考核合格证书，注册一级建造师。
5.周克健，男，62岁，汉族，湖北黄石人，身份证号码：420202********0814，系深圳市建力建设监理有限公司棕科云端大厦项目总监，注册监理工程师。
6.刘艳军，男，52岁，汉族，湖南澧县人，身份证号码：430723********7837，系广东中磊工程总承包有限公司棕科云端大厦项目负责人。
7.吴纳初，男，48岁，汉族，湖南新化人，身份证号码：432524********6732，系广东中磊工程总承包有限公司棕科云端大厦项目幕墙安装工人。
（三）现场勘查情况
发生事故的1S栋女儿墙距离楼顶地面高约1.8m，女儿墙结构宽200mm，装饰完成后宽350mm，女儿墙上端中间位置装有避雷带，避雷带采用φ12的镀锌圆钢，女儿墙外侧有0.9m宽的外脚手架（外脚手架用于施工操作面，操作面上满铺钢筋网片），外脚手架与女儿墙间有200mm缝隙，用水平兜网防护，外脚手架外侧有一高出女儿墙1.8m的防护。经查，事发时死者违反施工单位的安全管理规定，搬运材料时不走施工操作面，擅自在女儿墙上行走时坠落至楼顶地面。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2018年10月5日6时30分左右，幕墙安装工人吴纳初和卢家利（死者）到棕科云端项目1S栋售楼处裙楼3楼楼顶开始工作。6时50分左右，幕墙班组长叶华宗安排吴纳初和卢家利安装玻璃幕墙的铝合金外扣板（尺寸2m*0.08m；重5kg），施工位置在1S栋售楼处裙楼3楼女儿墙顶部大理石板和女儿墙立面交接部位。吴纳初和卢家利在女儿墙上先把3条铝合金外扣板运到准备施工的地点，7时15分左右，吴纳初和卢家利各拿一条铝合金外扣板在女儿墙上拉着走，吴纳初走在前面听到“砰”的一声，回头发现卢家利从女儿墙上坠落至楼顶地面上，嘴口流血，呼叫其也未应答，便立即呼叫其他工友过来救援，同时拨打120急救电话，后经送医院抢救无效死亡。
（二）善后情况
死者：卢家利，男，50岁,湖南新化人，身份证号码：432524********6130，系广东中磊工程总承包有限公司棕科云端大厦项目幕墙安装工人。
2018年10月，江西洪明建筑工程有限公司与死者家属签订了《协议书》，一次性赔偿死者家属共计壹佰零伍万玖仟捌佰捌拾捌元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
事故发生于2018年10月5日7时15分左右，事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话将卢家利送往医院进行抢救，后经送医院抢救无效死亡。
区安监局接到区总电话通报，立即组织人员赴现场进行核查，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1.未按要求正确佩戴安全帽。死者卢家利虽然佩戴了安全帽，但未按要求系牢安全帽下额带，导致其从女儿墙上坠落时，安全帽被甩落，未能起到防护作用。
2.违章冒险作业。施工人员擅自在没有任何安全防护设施的女儿墙上搬运铝合金外扣板，在搬运过程中身体失稳不慎坠落。
（二）间接原因
1.安全生产主体责任落实不到位，安全生产责任制不健全；施工现场安全管理、隐患排查治理不到位，相关责任单位未严格贯彻与落实项目部制定的各项安全管理规章制度，对施工现场安全生产工作督促、检查不力，未能及时制止和纠正施工现场作业人员的违规行为，未能及时消除事故隐患。
2.安全教育培训不足。对施工人员安全教育培训不到位，导致施工人员对危险有害因素辨识能力不足，违章冒险作业且未正确使用劳动防护用品。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是一起因广东中磊工程总承包有限公司安全生产主体责任落实不到位，施工现场安全管理和安全教育培训不到位，安全隐患排查整治不力，施工人员违章冒险作业而导致的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）死者卢家利安全意识淡薄，未按要求正确佩戴使用安全防护用品，擅自在没有任何安全防护设施的女儿墙上搬运铝合金外扣板，应承担该起事故的直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。
（二）广东中磊工程总承包有限公司施工现场安全管理和安全教育培训不到位，未能督促施工人员正确佩戴安全防护用品，未能及时发现施工人员在女儿墙上搬运铝合金外扣板的违章冒险作业行为，对事故发生负管理责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定进行处罚。
（三）广东中磊工程总承包有限公司项目负责人刘艳军未认真贯彻履行施工现场的安全管理职责，对施工人员安全教育培训不到位，对施工现场安全隐患排查整改不力，未能及时制止和纠正施工现场作业人员的违规行为，对事故发生负直接领导责任，建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定进行处罚。
（四）江西洪明建筑工程有限公司项目经理张建龙未认真履行安全生产管理工作的职责，对施工现场安全生产工作督促、检查不力，对事故发生负领导责任，建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定进行处罚。
（五）深圳市建力建设监理有限公司总监周克健未尽到监督复核的监理职责，未及时督促施工单位消除事故隐患，对事故发生负领导责任，建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定进行处罚。
六、相关部门履职情况
2018年3月以来，深圳市建筑工程质量安全监督总站对该项目监督检查18次，签发19份文书，其中责令整改通知书16份，责令停工通知书2份，行政处罚1宗；2018年第一季度、第二季度，该项目两次被纳入挂牌督办项目。深圳市建筑工程质量安全监督总站对抽查发现的问题均按照相关法律法规要求进行了处理，除签发相应的监督执法文书外，对存在问题亦进行了整改闭合跟踪。
七、事故教训和整改措施
（一）建立健全工程项目部安全生产责任制度，建立考核制度，明确各级人员的安全职责，确定责任目标和考核指标，加强管理人员的责任意识。
（二）建立施工现场巡查制度，加大安全隐患排查治理力度，项目负责人组织安全管理人员和相关人员现场巡查监督，发现隐患积极组织整改，并下发隐患整改通知单，定人、定时间、定措施进行整改。
（三）不断的完善工程项目安全教育培训体系建设，加强对施工人员的安全教育和技术培训，增强施工人员的安全意识，保证施工人员具备必要的安全生产知识，从根本上减少施工人员的危险作业行为。
（四）加强施工现场安全管理和规范作业的监管力度，严格按照安全操作规程和施工方案进行施工，对于施工现场危险性较大部位应做好安全防护措施和警示标志，现场督促施工人员正确的使用和穿戴安全防护用品，及时发现并制止施工人员违章作业行为。
（五）相关部门要严格执行“党政同责、一岗双责、失职追责”的制度，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，进一步落实“行业主管”和“属地监管”职责，深入开展建设工程领域安全生产大排查大整治大执法为抓手，做到守土有责，坚决避免安全生产监管抓而不紧、抓而不实的问题，真正建立起“党政同责、部门监管、企业负责、群众参与、社会监督、齐抓共管”的安全生产责任体系。
广东中磊工程总承包有限公司“10·5”
高处坠落死亡事故调查组
2018年11月17日