龙岗区宝龙街道同心社区“8·6”高处坠落死亡事故调查报告
2018年8月6日9时20分左右，位于龙岗区宝龙街道同心社区榕树下村同心路30号私宅发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、总工会、龙岗公安分局、宝龙街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察委派驻四组曾南担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:
一、基本情况
（一）事故单位有关人员基本情况
1.郭振明，男，汉族，55岁，广东深圳人，身份证号码：441522********5716，系宝龙街道同心社区同心路30号私宅业主。
2.胡金勇，男，汉族，37岁，江西南昌人，身份证号码：360122********3358，系宝龙街道同心社区同心路30号私宅二房东及房屋内外墙油漆粉刷工程发包人。
3.徐平，男，汉族，42岁，江西宜春人，身份证号码：362201********181X，系房屋内外墙油漆粉刷工程包工头。
4.程文辉，男，32岁，汉族，江西南昌人，身份证号码：360121********4910，系房屋外墙粉刷油漆工。
（二）房屋租赁合同签订情况
2018年四月中旬，业主郭振明和二房东胡金勇签订了《房屋租赁合同》，郭振明将宝龙街道同心社区同心路30号2-6层及一楼店铺出租给胡金勇，每个月租金26000元，租期10年。胡金勇计划将该私宅翻新改造成公寓后出租。
经查，双方未签订专门的安全生产管理协议且在房屋租赁合同中未明确各自的安全生产管理职责。
（三）工程基本情况
2018年6月20日，由于私宅外墙漏水，胡金勇未与徐平签订施工承包合同亦未签订安全生产管理协议，只是达成口头约定，将房屋内外墙油漆粉刷工程发包给徐平，内墙粉刷单价按每平米13元计算，外墙粉刷单价按每平米33元计算，工程总价约6万元，承包方式为包工包料。7月30日，徐平组织工人进场施工。
经查，6月11日，胡金勇在未经佛山市九木棠装饰有限公司允许下，在网上下载该公司资料后以该公司名义到宝龙街道同心社区进行装修工程备案。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2018年8月6日7时30分左右，工人程文辉和钟志发（死者）两人带着作业工具上到房屋楼顶，各自绑好工作绳和安全短绳后开始进行悬吊作业，顺着外墙从上往下刷防水涂料。9时20分左右，钟志发在4楼坐在座板上刷外墙时，工作绳被5楼阳台上挡雨棚不锈钢板割裂，导致钟志发坠落到地面（坠落高度约为17.7m），现场人员立即拨打120电话，钟志发经送龙岗中心医院抢救无效于8月10日2时30分死亡。
（二）善后情况
死者钟志发，男，43岁，汉族，江西宜春人，身份证号码：362201********1810，系徐平临时雇佣的散工。
2018年9月30日，胡金勇、郭振明与死者家属签订了《人民调解协议书》，一次性赔偿死者家属共计61万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
2018年8月6日9时20分左右，钟志发在4楼粉刷外墙时工作绳被5楼阳台上挡雨棚不锈钢板割裂，导致钟志发坠落地面，现场人员立即拨打120和110电话，120救护车到达现场后将钟志发送往龙岗中心医院进行抢救,经抢救无效于8月10日2时30分死亡。
8月10日10时30分左右，区安监局接区总值班室电话后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1.违章作业。作业人员从事户外悬吊涂刷作业时未按要求配套使用柔性导轨和安全短绳，违反了《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）第4.2.3条：“工作绳、柔性导轨、安全短绳必须配套使用”的规定，导致工作绳断裂后作业人员直接坠落地面。
2.工作绳和尖锐硬物处未使用衬垫或马架，而是用编织袋替代衬垫。经查，工作绳被5楼阳台上挡雨棚不锈钢板割裂，违反了《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）第7.2.4条：“工作绳、柔性导轨应注意磨损，在建筑物的凸缘或转角处应垫有防止绳索损伤的衬垫或采用马架”的规定。
（二）间接原因
1.无证作业。钟志发长期从事户外高处作业，属于特种作业人员，钟志发无高处作业证，违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安监总局令第30号）第5条：“特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《特种作业操作证》后方可上岗作业”的规定。
2.违法发包。胡金勇将私宅内墙和外墙油漆粉刷工程发包给不具备相应施工资质的个人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条：“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或个人”的规定。
3.无施工资质承揽工程组织施工。徐平无施工资质承揽工程组织施工，违反了《建筑工程质量管理条例》第二十五条：“施工单位应当依法取得相应等级的资质证书，并在其相应的资质等级证书许可的范围内承揽工程”的规定。
4.安全管理不到位。徐平未履行作业现场安全生产管理和监护职责，聘用无高处作业证书的人员从事高处作业，未制定高处作业专项施工方案，未按要求对施工人员进行安全教育培训和技术交底工作。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是一起因胡金勇违法发包，徐平无资质承揽工程组织施工，钟志发违章作业而导致的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）钟志发违章作业、无证上岗，未按要求配套使用柔性导轨和安全短绳，导致工作绳断裂后钟志发直接坠落地面，应承担该起事故的直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）郭振明与胡金勇未签订专门的安全生产管理协议且在房屋租赁合同中未明确各自的安全生产管理职责，应承担该起事故的管理责任，建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第一百条之规定对郭振明进行处罚。
（三）胡金勇违法发包，将私宅内墙和外墙油漆粉刷工程发包给不具备相应资质的个人，未与施工方签订安全生产管理协议，对施工方聘用无高处作业证书的人员从事高处作业的行为失管，应承担该起事故的重要责任。其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关依法追究胡金勇刑事责任。
（四）徐平无施工资质承揽工程组织施工，未履行作业现场安全管理和监护职责，聘用无高处作业证的人员从事高处作业，未制定高处作业施工专项方案,应承担该起事故的主要责任。其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关依法追究徐平刑事责任。
六、监管部门履职情况
同心社区安全办主任吴财旺违反有关规定指示工作人员受理超大面积的房屋维修工程，出具备案回执后又未对该施工现场安排队员按规定进行巡查检查，存在工作监管失职行为;同心社区安全办资料员赖舒雅未认真履行工作职责，对承租人胡金勇提交的存在虚假、不齐全等问题的零星工程施工申请备案材料未进行严格审查把关，使其获取了零星工程开工登记备案回执;同心社区安全办巡查人员叶俊均、叶利滨对该施工现场负有巡查责任，未按要求严格执行对零星工程施工作业现场规定巡查，对此安全责任事故负有未按要求认真巡查检查到位的责任。
目前，区监察委对该事故进行进一步问责调查，拟对吴财旺、赖舒雅、叶俊均、叶利滨进行监察立案调查。
七、事故教训和整改措施
（一）各单位应认真总结吸取此次事故的教训。工程发包前，仔细检查工程承包人的经营资格和施工资质，按照要求签订工程合同，并签订安全管理协议，在合同协议中明确各自的责任、权利、义务。施工过程中，要加强对施工单位安全生产活动的监督管理，加强施工现场检查，特别是外包工程安全管理制度，并督促施工单位严格执行。
（二）施工单位应在审批的工程资质范围内承揽工程，制定安全操作规程并督促施工人员严格遵守，特种作业人员必须持证上岗。按要求定期组织作业人员进行安全教育培训，作业前必须组织施工人员进行安全技术交底。
（三）施工单位应加强施工现场的监管，按要求配备现场安全管理人员，对在建工地进行定期和专项检查，并根据工程特点组织制定安全施工预防措施，消除安全事故隐患。
（四）施工单位应保证安全资金的投入，增加专业技术人员的配备数量，提高技术装备和安全生产条件，加快安全防护用具和设施的更新。
（五）各相关单位应立即在辖区内开展零星作业、小散工程领域的排查整治，根据小散工程“无资质、无技术、无培训、无方案”等特点，建立“开工备案、现场核查、日常巡查、执法检查、宣传引导”的常态化监管模式。社区网格员严格落实零星工程“八必查”，一查施工备案、二查危险告知、三查许可情况、四查持证上岗、五查临时用电、六查安全防护、七查人员监护、八查安全知识，对未到社区备案、安全防护设施缺失、存在事故隐患的工程，坚决依法纠正，从严从重查处。
龙岗区宝龙街道同心社区“8·6”
高处坠落死亡事故调查组
2018年12月27日