深圳市龙岗区帕莱克布艺商行“10·31”高处坠落死亡事故调查报告
2018年10月31日15时10分左右，龙岗区龙城街道颐安都会中央2期A栋17B房发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、总工会、龙岗公安分局、龙城街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局专职副大队长郑子荣和区监察委派驻五组组长刘苏贤担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:
一、基本情况
（一）事故单位及相关人员基本情况
1.深圳市龙岗区帕莱克布艺商行，注册于2010年5月27日，经营者刘伟群（男，39岁，汉族，广东陆丰人，身份证号码：441522********0658），为个体工商户；统一社会信用代码：92440300L34906137E；注册资本：0.6万元人民币；注册地址：深圳市龙岗区龙城街道家乐园装饰材料市场内第3层C区16号；经营范围：布艺、窗帘的零售。
2.尤晓倩,女，32岁，汉族，广东深圳人，身份证号码：421022********2462，颐安都会中央2期A栋17B业主。
3.李永波，男，36岁，汉族，广东深圳人，身份证号码：420581********1615，颐安都会中央2期A栋17B业主。经查，李永波与尤晓倩为夫妻关系，双方于2009年2月19日登记结婚，结婚证字号:鄂荆公结字050902492。
4.刘木嘉，男，25岁，汉族，广东陆丰人，身份证号码：441581********0612，无工作单位，是一名安装窗帘、灯饰的散工。
（二）安装窗帘情况
2015年6月，李永波与尤晓倩购买颐安都会中央2期A栋17B房产，建筑面积约为77平方米。2017年10月，李永波与尤晓倩对该房开始进行装修。2018年4月，该房硬装装修完毕。2018年10月7日，李永波与尤晓倩在深圳市龙岗区帕莱克布艺商行向刘伟群订购6套窗帘，提货单显示窗帘总金额为4100元，预付订金3500元，剩余货款待窗帘安装完毕后结清，并口头约定于10月31日下午安装。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2018年10月30日，刘伟群给散工刘木嘉（死者）打电话，告知10月31日下午颐安都会中央2期A栋17B房有6套窗帘安装，并口头约定安装费100多元。10月31日13时50分左右，刘木嘉带着窗帘和作业工具一个人到颐安都会中央2期A栋17B房安装窗帘。大约15时左右，刘木嘉安装完餐厅及卫生间的百叶窗后，在书房安装平开落地窗（防护栏杆高约1.2米）窗帘滑轨。15时10分左右，李永波在客厅测量电视挂架安装高度时，听到书房传来“啊”的一声，马上跑到书房查看，从窗户探头往下看，发现刘木嘉从十七楼坠落到一楼地面，随即拨打120急救电话，后经120到场确认已经死亡。
（二）善后处理情况
死者刘木嘉，男，25岁，汉族，广东陆丰人，身份证号码：441581********0612，无工作单位，是一名安装窗帘、灯饰的散工。
2018年12月20日，刘伟群、李永波与死者家属签订了《人民调解协议书》，一次性赔偿死者家属共计50万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
2018年10月31日15时10分左右，刘木嘉在颐安都会中央2期A栋17B书房安装窗帘的过程中坠落至一楼地面，现场人员立即拨打120急救电话，后经120现场确认死亡。
15时30分左右，区安监局接区总值班室电话后，立即组织人员赶赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
冒险作业。刘木嘉在安装平开落地窗窗帘滑轨时，他的脚踩在左侧的平开窗下框上（事后现场测量下框高约1.25米，平开窗开启距离约50厘米），由于未采取防高坠的安全防护措施，不慎从十七楼坠落到一楼地面。
（二）间接原因
未落实安全生产主体责任。经查，深圳市龙岗区帕莱克布艺商行未组织制定安全生产规章制度及操作规程，未对刘木嘉进行安全教育培训，只是口头提醒刘木嘉注意安全，未到作业现场进行安全检查，未及时发现及制止刘木嘉冒险作业。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是一起因深圳市龙岗区帕莱克布艺商行未落实安全生产主体责任，现场作业管理不到位，刘木嘉冒险作业而导致的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
1.刘木嘉冒险作业，在安装平开落地窗窗帘滑轨时，他的脚踩在左侧的平开窗下框上，由于未采取防高坠的防护措施，不慎从十七楼坠落到一楼地面，对事故发生负直接责任及主要责任。鉴于其在事故中死亡，故不予追究其责任。
2.刘伟群，作为深圳市龙岗区帕莱克布艺商行（个体工商户）日常管理主要负责人，未组织制定安全生产规章制度及操作规程，未对刘木嘉进行安全教育培训，只是口头提醒刘木嘉注意安全，未到作业现场进行安全检查，未及时发现及制止刘木嘉冒险作业,对事故发生承担领导责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第九十二条之规定对刘伟群进行行政处罚。
六、监管部门履职情况
龙城街道爱联社区设立专门的零星工程备案窗口，具体负责受理本辖区零星工程安全管理登记备案，发放《零星工程安全风险告知书》和《零星工程安全检查要点》，并要求业主签署《履行安全责任承诺书》，出具《零星工程备案受理回执》。截至目前，爱联社区各报备点共受理零星工程开工登记备案823个，发放《零星工程安全风险告知书》和《零星工程安全检查要点》各823份，已竣工的零星工程共265处。
爱联社区安全巡查员定期对辖区内的建筑施工活动开展日常巡查，及时掌握辖区零星工程活动动态，对去年11月份以来已登记备案的823家零星工程开展检查、切实加强零星工程监督管理工作。同时，积极指导督促物业管理公司对管理区域内零星工程进行监督管理，要求物业管理公司定期巡查物业管理区域内的零星工程施工活动，对发现未办理开工登记备案手续擅自进行施工作业活动、存在违法违规行为或各类安全隐患的，应及时予以制止；对拒不改正的及时报告相关部门依法处理。该起事故零星工程2017年11月已在爱联社区及物业进行备案，并在2018年4月29日申请验收，物业在2018年5月14日同意装修验收合格，爱联社区对该零星工程已进行归档处理。
七、事故教训和整改措施
（一）应制定安全生产规章制度及操作规程，同时加强作业现场监管，督促相关作业人员落实安全防护措施，及时消除事故隐患，及时发现并制止作业人员违章冒险作业行为。
（二）小散工程作业人员应提高自己的安全意识，认真学习和提高安全作业知识的学习，能够辨识作业中存在的危险因素和事故隐患，做好安全防护措施，坚决杜绝违章作业的危险行为。
（三）街道、社区等有关部门要密切配合，分层管理、分层防控。压实企业防范重大风险的主体责任，强化企业主要负责人的责任，在过程控制中，逐步落实相关的规范和法规。进一步加强风险形势分析工作，认真分析事故原因，在“想管、愿管”的基础上，进一步提高“会管、能管”的本领。
高处坠落死亡事故调查组
2018年12月28日