深圳市顺大昌盛金属有限公司“10·27”起重伤害死亡事故调查报告
2018年10月27日8时15分左右，深圳市龙岗区坪地街道龙西社区龙岭北路43号深圳市顺大昌盛金属有限公司发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、总工会、市市场和质量监管委龙岗局、龙岗公安分局、坪地街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局专职副大队长郑子荣和区监察局派驻六组陈夫民担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:
一、基本情况
（一）事故发生单位及人员基本情况
1．深圳市顺大昌盛金属有限公司成立于2015年1月7日，为有限责任公司；注册地址：深圳市龙岗区坪地街道坪西社区龙岭北路43号49-50第一层；统一社会信用代码：9144030032635217XD；法定代表人：彭重锟（男，35岁，汉族，广东深圳人，身份证号码：440307********1112）；主要经营范围：热轧板、冷轧板、镀锌板、电解板、铝板销售、国内贸易等。
2．彭治平，男，45岁，汉族，广东深圳人，身份证号码：441523********7591，深圳市顺大昌盛金属有限公司总经理，负责公司全面管理工作。
3.彭肖亚，男，30岁，汉族，广东深圳人，身份证号码：441523********7579，深圳市顺大昌盛金属有限公司起重机司机。经查，彭肖亚事故发生当天已请假。
4．范春寅，女，36岁，汉族，广东陆河人，身份证号码：441523********7563，深圳市顺大昌盛金属有限公司前台经理。
5.黄淑婷，女，18岁，汉族，广东揭西人，身份证号码：445222********0823，深圳市顺大昌盛金属有限公司验货员。经查，黄淑婷每次都是在前台取钢材订货明细单，然后到车间派单给彭肖亚，由彭肖亚负责吊卸钢板卷材，黄淑婷现场验货确认数量。
（二）桥式起重机基本情况
出事设备为一台电动葫芦桥式起重机，荷载为16吨，提升高度6米，起升速度3.5米/分，运行速度20米/分，工作级别A3，跨度18.86米。由深圳市华力特起重机械设备有限公司制造（制造许可证编号TS2410M25-2019 TS2444084-2020130552，型式试验许可备案编号TS2444084-2016）。设备产品型号为LH16-18.86A3，设备代码为41904408420130552，产品编号为130552，于2013年6月1日制造。出厂时具有质量证明书、产品合格证、及使用说明书。该电动葫芦桥式起重机于2017年8月8日取得深圳市市场监督管理局颁发的特种设备使用登记证，证书编号为起4403004579，注册代码41904403002013000800。该设备首检报告由深圳市特种设备安全检验研究院于2017年12月20日检验，检验结论为合格，下次定期检验日期为2020年1月。深圳市顺大昌盛金属有限公司和深圳市华力特起重机械设备有限公司于2018年10月10日签订了《起重机维保合同》，双方合同约定深圳市华力特起重机械设备有限公司每月定期进行一次起重机安全检查，检查项目包括起升机构限位器灵敏度、钢丝绳的磨损程度、电机驱动装置运行情况、安全附件及机械易损部件等进行安全检查记录。经查，该起重机配套使用的机械索具C字形吊钩为深圳市顺大昌盛金属有限公司自行制作，未经过检验荷载试验。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2018年10月27日8时左右，深圳市顺大昌盛金属有限公司前台经理范春寅把钢材订货明细单交给剪板机师傅古京坡（死者），让古京坡到生产车间找吊料员彭肖亚到母材存放区用起重机卸冷轧钢板卷材（重11.025吨）。由于彭肖亚请假，古京坡自己到达母材存放区发微信给文员黄淑婷让她过来验货，古京坡就在母材存放区操作7号起重机卸冷轧钢板卷材。8时15分左右，黄淑婷到达母材存放区清点数量时发现第三卷冷轧钢板卷材是竖着放置的，起重机吊钩还在晃动，就告诉厂长彭演宣有一卷冷轧钢板卷材吊翻了，彭演宣到母材存放区查看情况，发现古京坡被压到吊翻的冷轧钢板卷材下边，古京坡后经120现场抢救无效宣布死亡。
（二）善后处理情况
死者古京坡，男，汉族，26岁，广东五华人，身份证号码：441424********6093，深圳市顺大昌盛金属有限公司剪板机师傅。
2018年11月9日，深圳市顺大昌盛金属有限公司与死者家属签订了赔偿协议，赔偿死者家属130万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
2018年10月27日8时15分左右，古京坡在母材存放区用起重机卸冷轧钢板卷材的过程中，冷轧钢板卷材掉落把古京坡压在下面，现场人员立即拨打报警电话和120急救电话，120到场后抢救无效宣布古京坡死亡。
10月27日10时03分左右，区安监局值班组接到坪地安监办电话后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1．冒险作业。作业人员安全意识淡薄，违反公司车间管理制度，未经过专业培训擅自操作起重机械卸冷轧钢板卷材。
2．违章操作。起重机械吊运冷轧钢板卷材过程中，冷轧钢板卷材在作业人员上方运行通过，违反了《起重机械安全规程》GB6067.1-2010第17.2.4条：“任何人不得在悬停载荷的下方停留或通过”的规定。
3.安全防护措施缺失。吊运冷轧钢板卷材的自制吊钩未设置防止货物滑脱的安全装置。
（二）间接原因
1.企业安全生产主体责任不落实，未按要求建立健全企业的安全生产责任制，安全规章管理制度不完善，未组织制定起重机的安全操作规程细则，作业人员无章可循，违反了《起重机械安全规程》GB6067.1-2010第11.1条：“使用单位应根据所使用起重机械的种类、构造的复杂程度，以及使用的具体情况，建立必要的规章制度”的规定。
2.未严格落实安全隐患排查治理制度，未及时发现自制吊钩未有安全防护措施的隐患；作业现场安全管理缺失，未及时发现古京坡违章作业行为。
3.未组织建立安全教育培训制度。未按要求组织新进人员进行三级安全教育培训，未定期举行安全生产专业技能培训，告知作业中存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，导致作业人员对事故隐患及风险预判欠缺。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是一起因深圳市顺大昌盛金属有限公司未落实企业安全生产主体责任，作业人员违章冒险作业而导致的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）死者古京坡违章冒险作业，擅自操作起重机械卸冷轧钢板卷材，并在吊运冷轧钢板卷材过程中，使冷轧钢板卷材在自己上方运行通过，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。
（二）深圳市顺大昌盛金属有限公司，企业安全生产主体责任不落实，未按要求建立健全安全生产责任制，安全规章管理制度不完善，安全管理混乱，对事故发生负有管理责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第一百零九条的规定给予处罚。
（三）深圳市顺大昌盛金属有限公司总经理彭治平，作为企业主要负责人，未组织建立健全本企业的安全生产责任制；未制定完善安全规章管理制度和安全操作规程，未及时发现自制吊钩存在的安全隐患并采取措施予以消除；对作业现场安全管理不到位，对事故发生负有领导责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第九十二条的规定给予处罚。
六、监管部门履职情况
（一）市市场和质量监管委龙岗局履职情况
市市场和质量监管委龙岗局根据《2018年度特种设备从业单位日常监督检查计划》（全市计划已报市政府备案），计划检查数量43家，因深圳市顺大昌盛金属有限公司不属于公众聚集场所以及近2年发生过特种设备事故的特种设备使用单位，因此未列入日常监督检查计划。根据市市场和质量监管委特设处2018年度特种设备“双随机一公开”工作要求，市市场和质量监管委龙岗局坪地所特种设备双随机检查单位43家，深圳市顺大昌盛金属有限公司也未列入双随机检查。根据内部监管联网的实时信息，该公司使用的起重机械经依法登记和检验，未出现过检验不合格、过期未检、投诉等安全隐患情况，设备没有不正常状态信息，坪地所对上述设备按照正常使用状态处理。
（二）坪地街道安监办履职情况
该企业自2018年3月网上系统注册以来，坪地街道安监办及时督促该企业登录龙岗区安全监督管理信息系统，填报相关信息，完成隐患自查自报自纠工作。根据《深圳市网格纳管企业安全生产现状分级评定指引》第四章第十四条及《深圳市安全生产网格监管巡查工作指引要求》第二章第六条第二点，安监办安格员已及时将该企业进行纳管。同时，根据企业特点，将该企业列为黄色级别企业。并按照巡查要求对该企业至少半年开展了一次巡查活动（含巡查、复查），共巡查6次，具体如下：
2018年3月29日坪地街道安监办对顺大昌盛金属有限公司开展安全生产巡查检查，发现隐患5处，下发工业企业日常安全检查登记表，督促企业落实整改，于2018年4月6日复查合格。2018年5月28日对顺大昌盛金属有限公司开展安全生产巡查检查，发现隐患3处，下发工业企业日常安全检查登记表，督促企业落实整改，于2018年6月6日复查合格。2018年10月22日对顺大昌盛金属有限公司开展安全生产巡查检查，发现隐患3处，下发工业企业日常安全检查登记表，督促企业落实整改，2018年11月12日复查合格。
七、事故教训和整改措施
（一）加强领导，严格落实安全生产主体责任。各单位要进一步提高安全生产工作重要性的认识，牢固树立安全生产的责任感和使命感，采取切实有效的措施，加大工作力度，进一步堵塞漏洞，消除事故隐患。
（二）各企业应按照相关规定，建立健全安全生产责任制，建立各项安全规章管理制度和安全操作规程，保证安全生产资金投入，加大安全教育和培训力度，提高员工的安全意识和风险因素识别能力，杜绝危险作业行为。
（三）建立健全安全隐患排查治理制度，建立隐患整改台账，保证生产设备安全防护设施齐全，保证生产设备符合国家相关的强制标准，对于特种设备要建立好特种设备管理档案，定期进行检测和保养。加强作业现场管理和看护，及时发现和制止相关人员冒险作业的危险行为。
（四）各街道、各部门要突出重点，强化重点隐患场所的排查整治。针对本辖区、本行业的薄弱环节，组织开展重点部位的隐患排查，同时严格按照“四不放过”的原则，加大责任追究力度，对发生安全事故的生产经营单位，依法严查严处，决不手软。通过查处事故单位，教育所有生产经营者切实抓好事故防范工作。
起重伤害死亡事故调查组
2018年11月2日