深圳市龙岗区布吉文娟防蚊纱窗店“7·23”高处坠落死亡事故调查报告
2018年7月23日11时左右，龙岗区吉华街道茵悦之生花园8栋2单元9B发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察委、住建局、总工会、龙岗公安分局、吉华街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局副局长高健和区监察委派驻六组组长陈夫民担任。事故调查组对事故进行了调查，情况如下:
一、事故相关单位、人员和工程概况
（一）事故单位及人员基本情况
1.深圳市龙岗区布吉文娟防蚊纱窗店，注册于2010年7月5日，经营者为刘信华,为个体工商户；注册地址：深圳市龙岗区布吉街道茵悦之生花园1栋商铺104；统一社会信用代码：92440300MA5K55YF4F；经营范围：制、售防蚊纱窗。
2.林锦明,男，31岁，汉族，身份证号码：44058219******7499,系茵悦之生花园8栋2单元9B房业主，有深圳市房地产权登记中心颁发的证书，证书编号为：深房地字第6000681966号。
（二）工程概况
2018年6月底，茵悦之生花园8栋2单元9B业主林锦明准备在阳台安装铝合金玻璃窗，经人介绍，由深圳市龙岗区布吉文娟防蚊纱窗店老板刘信华承揽安装铝合金玻璃窗工程，并和业主林锦明口头约定好由刘信华包工包料，工程价款为7000元人民币，林锦明先预付了2000元订金。
7月1日下午，刘信华先到业主林锦明家测量阳台尺寸， 从7月7日开始，刘信华陆续将施工材料和工具运到林锦明家中并施工，直到7月20日下午，阳台铝合金玻璃窗安装工程才全部完工。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2018年7月21日下午一场大雨过后，业主林锦明发现新安装的阳台铝合金玻璃窗漏水，就告知刘信华，刘信华答应找时间过去修补。7月23日9时左右，刘信华携带安全带、补胶工具等来到林锦明家中，系好安全带后爬到阳台外进行铝合金玻璃窗补胶。补了一圈胶后发现胶不够了，于是刘信华回店里取胶。取完胶回来后，刘信华没系安全带就准备爬出阳台进行补胶，当时在家带小孩的刘敏君（林锦明妻子）看到后制止刘信华要求系好安全带，刘信华说：“没事，就补下胶，一下就好了。”刘信华说完就爬出阳台外，一手抓住栏杆，一手补胶。由于小孩在客厅哭闹，刘敏君便回到客厅哄小孩去了。11时左右，刘敏君听到“砰”的一声，发现刘信华掉到地面上，经报120确认其当场死亡。
（二）善后处理情况
死者刘信华，男，41岁，湖北省潜江人，身份证号码：42242919******0858，系深圳市龙岗区布吉文娟防蚊纱窗店经营者。
2018年7月29日，业主林锦明与死者家属签订了《人民调解协议书》，赔偿死者家属共计17.4万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
2018年7月23日11时左右，刘信华从茵悦之生花园8栋2单元9B的阳台坠落至一楼地面，经报120确认当场死亡。
11时50分左右，区安监局接区总值班室电话后，立即组织人员赶赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
违章作业。刘信华冒险翻越阳台防护栏，在没有佩戴安全带且无可靠立足处的情况下，站在阳台外沿抓住防护栏立杆进行补胶作业，由于防护栏立杆受力断裂，导致刘信华从9楼坠落到地面。
（二）间接原因
1．安全意识淡薄，无证作业。刘信华长期从事户外高处作业，属于特种作业，需要取得高处作业操作证。刘信华在没有取得高处作业操作证的情况下，冒险从事高处作业，其行为违反《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（安监总局第30号令）第五条之规定。
2．深圳市龙岗区布吉文娟防蚊纱窗店未落实安全生产主体责任，未按要求制定安全管理规章制度和安全作业操作规程，未对作业人员进行安全生产教育和培训，安全管理工作缺失。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是一起因深圳市龙岗区布吉文娟防蚊纱窗店安全管理工作不到位，刘信华违章冒险作业而导致的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
深圳市龙岗区布吉文娟防蚊纱窗店经营者刘信华安全意识淡薄，无证从事高处作业，在没有佩戴安全带的情况下，违章冒险进行高处作业，应承担该起事故的主要责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。
六、监管部门履职情况
（一）街道履职情况
吉华街道制定了《吉华街道零星工程安全监督管理暂行办法》、《吉华街道关于强化“零星工程”监管的补充通知》等文件，对辖区内所有在建施工工程主动全部纳管，建立起长效监管机制；严格落实零星工程备案登记管理制度，在各社区设置了零星工程备案窗口，并指派专人受理，同时要求各行业部门对自管工程进行备案，各小区物业管理处对自有花园小区内的零星工程备案后与社区进行交接，由街道城建办对全部数据统一收集汇总。今年以来，吉华街道已经排查零星工程1311处，责令停工126处；街道采用社区队伍（社区安全员、社区网格员）、市容巡查队伍和物业服务企业三支队伍交叉巡查，并同街道城建办、安监办、社区工作站联合执法，目前已立案处罚一宗，处罚2.5万元。
（二）社区履职情况
茵悦之生花园所在的中海怡翠社区专门制定监督管理方案，成立零星工程监管小组，把小散零星工程的监管任务细分到网格单元；并落实备案登记管理制度，今年以来，社区累计零散作业备案140处，其中中海怡翠小区88处，已完工30处，其中退场2处，正在施工58处；茵悦之生小区52处，已完工11处，正在施工41处；社区还采取备案前培训、备案后指导、组建微信群推送宣传安全教育等各种方式；社区配合街道安监办等执法部门纠正零散作业及小散工程作业无安全防护措施或防护不当行为78次，共查封整改2家零散作业单位。
七、事故教训和整改措施
（一）各企业应落实企业安全生产主体责任，健全安全生产规章管理制度，认真履行安全生产职责，需进行高处作业单位要严格按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）制定高处作业操作规程，加强员工的安全教育培训工作，加强作业现场隐患排查及监管工作。
（二）高处作业人员应持证上岗，加强专业知识学习，积极参加安全教育培训，提高安全保护意识，严格遵守《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（安监总局第30号令）的规定进行高处作业。
（三）街道、社区等有关部门要密切配合，要加强对辖区内各类零星小散工程，尤其是住宅小区高处作业的巡查力度，加大对辖区内住宅小区业主及物业管理单位宣传力度，提高业主安全意识，提升物业管理单位的安全管理水平，督促物业管理单位落实安全生产主体责任，做实小区内部零星工程的备案管理工作,强化高处作业现场安全监管，切忌冒险违章作业，杜绝无证上岗。
深圳市龙岗区布吉文娟防蚊纱窗店“7·23”
高处坠落死亡事故调查组
2018年8月14日