深圳市岩土工程有限公司 “12·28”触电死亡事故调查报告
2017年12月28日9时20左右，深圳岩土工程有限公司在南湾街道南岭社区的龙山路21号一边坡治理工地发生一起触电事故，造成一人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察局、总工会、住建局、区建筑工务局、龙岗公安分局、南湾街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，组长由区安监局局长刘少文同志担任，副组长由区安监局副局长高健同志和和区监察局派驻第二纪检组曾文凤同志担任。为尽快查明事故原因，事故调查组对事故进行了调查，调查情况如下：
一、基本情况
（一）工程基本情况
该工程项目名称为：南湾街道禾地一巷20-48号北侧边坡等4个地质灾害和危险边坡治理工程，建设单位：深圳市龙岗区建筑工务局，施工总承包单位为：深圳市岩土工程有限公司，监理单位：深圳市九洲建设监理有限公司，工程合同价517.19942万元，目前建筑危险边坡防护桩最后一个人工桩孔挖土阶段。
2017年2月26日，深圳市龙岗区建筑工务局将南湾街道禾地一巷20-48号北侧边坡等4个地质灾害和危险边坡治理工程发包给深圳市岩土工程有有限公司，双方签订了《深圳市建设工程施工合同》（合同编号：SG-11544、SG2017-026）。
（二）事故发生单位基本情况
深圳岩土工程有限公司成立于1988年4月，统一社会信用代码：9144030019217678XN，住所：深圳市福田区上步中路4号，法定代表人：温科伟；注册资本：2500万人民币，建筑业企业资质证书编号：D244013202，有效期：2020年12月19日。资质类别及等级：地基基础工程专业承包壹级。安全生产许可证编号：〔粤〕JZ安许证字〔2017〕021304延。公司该项目经理为：田泽刚。
二、事故经过及善后处理情况
（一）事故经过
2017年12月28日早上9时20分左右，井下挖土作业人员唐建华在井下挖土作业时，一级配电箱250A断路器接在出线端红色相线与电箱外壳（对地）电气发生短路，一级电箱金属外壳接触，危险电压经PE线（接地保护线）与一、二、三级电箱金属外壳、机电设备金属外壳、提升机架、提升机的钢丝绳带上危险电压，导致井下作业人员唐建华触电死亡。
（二）善后情况
死者唐建华，男，55岁，重庆人，身份证号码：510231196204042572。
2018年1月9日，施工方与死者家属签订了《人民调解协议书》，一次性赔偿死者家属共计135万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
事故发生于2017年12月28日9时20分左右，事故发生后，现场人员连续切断二个电箱电源后，现场人员将唐建华从井底拉上地面进行抢救并拨打120电话，10分钟后，救护车赶到现场，医生证实唐建华死亡。区安监局接到南湾街道安监办事故报告后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
现场临时施工用电的一级配电箱未安装漏电保护装置，且16mm2铝导线供整个施工现场用电接在额定功率250A空气断路器，操作错误或过负荷原因造成一级配电箱250A断路器出线端红色相线与电箱外壳（对地）电气短路，危险电压经PE线（接地保护线）与一、二、三级电箱金属外壳、机电设备金属外壳、提升机架、提升机的钢丝绳带上危险电压，导致井下作业人员唐建华触电死亡。违反《施工现场临时用电安全技术规范》JGJ46-2005中设计配电装置，选择电器及电工及用电人员相关规定；《低压配电设计规范》GB 50054-2011中电器应满足短路条件下的动稳定与热稳定的要求；导致这次触电事故发生。
（二）间接原因
1、用电安全管理不规范，深圳市岩土工程有限公司未严格按照临时用电管理相关要求，制定临时用电施工方案及设计配电系统。
2、深圳市岩土工程有限公司未认真履行企业安全生产主体责任，对作业现场安全管理不到位，事故隐患排查整治工作不力，未采取有效措施消除安全隐患，导致事故发生。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是一起因深圳市岩土工程有限公司安全生产主体责任不落实、安全管理不到位而导致的生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
（一）深圳市岩土工程有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位。对事故发生负有主要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第一百零九条之规定对深圳市岩土工程有限公司进行处罚。
（二）深圳市岩土工程有限公司主要负责人温科伟，未认真履行自身安全职责，对本单位安全生产工作管理不力，其应对事故发生负领导责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第九十二条之规定对深圳市岩土工程有限公司主要负责人温科伟进行处罚。
六、监管部门履职情况
龙岗区住建局自2017年7月20日至2017年12月29日，对该项目共进行监督检查8次，共发出责令停工通知书2份，责令整改通知书1份，不良行为认定书4份，约谈会1次。
2017年10月18日，到施工现场进行安全监督抽查，下发了责令整改通知书（深龙建安该【A】【2017】05000199号），不良行为认定书2份（深龙建安认【C】【2017】05000296号、深龙建安认【E】【2017】05000297号）。
七、事故教训和整改措施
（一）施工单位应认真吸取事故教训，开展全面隐患排查治理工作，对存在的事故隐患逐一进行整改，尤其要加强临用施工用电安全过程中安全管理，规范操作，杜绝违规行为。
（二）施工单位要切实做好建筑工人的安全培训教育工作，全面提升作业人员的安全意识，在施工作业前，必须对从业人员进行安全技术交底，坚决杜绝不安全作业行为。
（三）区住建部门要加大安全生产检查力度，对在检查中发现的企业安全生产责任不落实、安全措施不到位、隐患整改不及时的行为要按照相关法律法规的规定进行处理。督促企业切实履行安全生产主体责任，加强安全管理人员、从业人员的安全生产法规知识的教育培训，及时消除各类隐患，完善安全生产条件。
深圳市岩土工程有限公司“12·28”
触电死亡事故调查组
2018年1月3日