深圳市伟翔纸品包装有限公司“1·1”机械伤害死亡事故调查报告

2018年1月1日10时左右，位于坂田街道象角塘社区中浩工业园C2栋2楼的深圳市伟翔纸品包装有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范》（2015年修订版）的有关规定，龙岗区政府委托区安监局牵头，成立了由区监察局、总工会、龙岗公安分局、坂田街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，组长由区安监局局长刘少文同志担任，副组长由区安监局副局长高健同志和区监察局派驻第一纪检组李彬涛同志担任。事故调查组对事故进行了调查，调查情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位基本情况

　　深圳市伟翔纸品包装有限公司成立于2013年3月28日，统一社会信用代码：91440300654780999，位于龙岗区坂田街道象角塘社区中浩工业区C2栋2楼，法定 代表人：单柏伟；注册资本：50万人民币，经营期限为：2013年3月28日到2023年3月28日。从事纸品的加工包装外盒工艺、过胶丝印、烫金、热压、局部压纹等业务。

　　二、事故经过及善后处理情况

　　（一）事故经过

　　2018年1月1日上午，肖球安在车间操作一台微机程控烫印压痕机。10时左右，肖球安发现机器压架中有纸张掉入，肖球安左手按住托手板机器暂时停止压痕机后（未切断电源），便弯腰伸手去取压架中的纸张，此时机器突然启动，将其上半身夹住，经报120现场抢救无效身亡。

　　（二）善后情况

　　死者肖球安，男，24岁，湖南省安化县人，身份证号码：430923********1110。

　　2018年1月16日，深圳市伟翔纸品包装有限公司与死者家属签订了《人民调解协议书》，在工伤保险基础上赔偿死者家属共计28万元人民币，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2018年1月1日10时左右，事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话到现场进行抢救。事故发生后，坂田街道安监办立即赶往事故现场，龙岗区安监局接到区总值班室电话后，值班组立即赶赴现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。事故报告无不妥当之处。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　深圳市伟翔纸品包装有限公司压痕机安全防护装置失效，肖球安违章作业，在未切断电源的情况下“抢纸”，违反了《模切压痕机劳动安全技术规程》（QB3694-1999）第4.2.7条“在模切压痕机上从事压痕以外工作时，必须切断本机总电源，待全部运动部件停止运行后进行”的规定，导致事故发生。

　　（二）间接原因

　　1、深圳市伟翔纸品包装有限公司未按规定进行安全检查，未及时发现压痕机安全装置安全隐患，未采取措施消除红外线防护装置防护范围小、手压紧急停车装置性能不灵敏、压痕机托手式保护装置板下面被垫胶条等安全隐患。经查，街道和社区多次到该企业进行检查，期间有发现并指出压痕机安全防护装置失效（用绳子绑住）的问题，该企业也进行了整改，但是未认真落实，事故发生时，压痕机的安全防护装置仍然存在类似问题。

　　2、深圳市伟翔纸品包装有限公司不重视安全管理，安全培训不到位，操作人员安全意识淡薄，存在违章作业行为；作业现场物料堆放凌乱，未在机械设备附近显著位置张贴设备安全操作规程，对设备（设施）的检查维护、保养不及时不认真。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该事故是一起因作业人员违章作业；深圳市伟翔纸品包装有限公司安全生产责任不落实、安全管理不到位而导致的生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　（一）死者肖球安，违章作业，安全意识不足，麻痹大意，忽视危险存在，在未切断电源的情况下将手伸入压架中，导致事故发生，应承担该起事故的直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。

　　（二）深圳市伟翔纸品包装有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位。对事故发生负有管理责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对深圳市伟翔纸品包装有限公司进行处罚。

　　（三）深圳市伟翔纸品包装有限公司主要负责人单柏伟，未认真履行自身安全职责，对本单位安全生产工作管理不力，未及时排查和消除隐患，特别是在街道、社区检查中指出压痕机安全防护装置失效的问题后，仍未引起重视，检查过后压痕机的安全防护装置又被人为破坏（压痕机托手式保护装置板下面被垫胶条），最终导致事故发生，应对事故发生负主要领导责任，其行为已涉嫌犯罪，建议将单柏伟移送公安机关依法追究其相应法律责任。

　　六、监管部门履职情况

　　坂田街道安全巡查员于2017年6月22日到该公司进行日常巡查，共发现3处安全隐患，发出安全检查告知书要求整改，并于2017年6月23日复查整改合格。

　　坂田街道安监办于2017年7月17日对该公司开展执法检查，共检出15项隐患问题，并下发了责令限期整改指令书（深龙安监检记【2017】0E56号）和查封扣押决定书（深龙安监查扣【2017】0E10号），查封单位车间丝印区配电箱，要求在2017年8月2日前整改完毕。2017年8月28日，坂田街道安监办对该公司进行复查，该公司已按整改要求完成15项问题的整改。

　　坂田街道安全巡查员于2017年11月8日到该公司进行日常巡查，共发现2处安全隐患，已现场整改；于2017年12月29日进行日常巡查时，共发现8处安全隐患，责令该公司车间暂时停止生产，待隐患整改完毕，复查合格后方可恢复生产。

　　七、事故教训和整改措施

　　（一）深圳市伟翔纸品包装有限公司所有人员应认真吸取事故教训，开展全面隐患排查治理工作，对存在的事故隐患逐一进行整改，尤其要加强作业过程中的安全管理，规范操作，杜绝违规行为。

　　（二）深圳市伟翔纸品包装有限公司要切实做好员工的安全培训教育工作，全面提升作业人员的安全意识，上岗作业前进行安全技术交底，坚决杜绝不安全作业行为。

　　（三）深圳市伟翔纸品包装有限公司应严格按照《安全生产法》、《模切压痕机劳动安全技术规程》QB3694-1999的要求，加强对作业现场的巡查，及时排查作业现场的安全隐患，做好安全防护，张贴警示标志，加强安全连锁装置等工作；对发现的安全事故隐患，责令相关人员立即整改。

　　（四）街道安监部门应加强对企业的安全检查，对在检查中发现的企业安全生产责任不落实、安全措施不到位、隐患整改不及时、违反劳动纪律的行为，要按照相关法律法规的规定予以坚决处理。同时，要督促企业加强安全管理人员、从业人员的安全生产法规知识的教育培训，提高作业人员安全意识，防止类似事件再次发生。

　　深圳市伟翔纸品包装有限公司“1·1”

　　机械伤害死亡事故调查组

　　2018年1月8日