深圳市宏昌泰科技有限公司“8·6”坍塌死亡事故调查报告

2017年8月6日10时左右，深圳市宏昌泰科技有限公司在坪地街道坪东社区鼎聚隆工业区D1栋一楼车间的装修施工过程中发生一起坍塌事故，造成一人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作(试行)》的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由龙岗区监察局、区总工会、龙岗公安分局、坪地街道办组成的事故调查组，组长由区安监局局长刘少文同志担任，副组长由区安监局副局长王亮同志和区监察局派驻第六纪检组段小华同志担任。为尽快查明事故原因，事故调查组对事故进行了调查，调查情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位情况

　　深圳市宏昌泰科技有限公司（以下简称“宏昌泰公司”），成立于2017年01月03日，统一社会信用代码91440300MA5DRPR057，注册地址深圳市龙岗区坪地街道中心居委石灰围工业区宝石1路86号，注册资本80万元人民币，为有限责任公司（自然人独资），法定代表人为郑权昌，经营范围为电子产品的销售；国内贸易；货物及技术的进出口。（以上均不含法律、行政法规、国务院规定需前置审批和禁止项目）。模具、五金、塑胶产品的生产加工与购销。

　　（二）工程基本情况

　　2017年7月27日，宏昌泰公司租下坪地街道坪东社区鼎聚隆工业区D1栋厂房一楼车间，计划用于从事制造加工生产作业，由于该厂房需要进行拆墙、砌砖、粉刷、及水电安装等改造装修，宏昌泰公司股东杨旭经人介绍找到陈建兵（从事建筑散工小包头，无固定职业，无工作单位），双方通过报价、协商最终以包工包料合计67000元的总价将该装修工程口头约定发包给了陈建兵，未签订项目承包合同，宏昌泰公司已于2017年8月5日支付给陈建兵贰万元的首期材料款，于是8月6日陈建兵带着四名散工来到施工现场开始装修作业。

　　（三）人员伤亡基本情况

　　死者邹宗礼，男，汉族，48岁，身份证号：51303119******3950，户籍地址四川省邻水县九龙镇卫星村5组20号。当事人生前是一名散工，无固定职业和工作单位。

　　二、事故经过及善后情况

　　（一）事故经过

　　2017年8月6日7时20分左右，陈建兵带领邹宗礼、何益新、张天明、冯中明等四位临时散工来到施工现场，安排好四位临工的工作后就开始各自的施工作业，并口头提醒要注意安全，陈建兵也外出采购材料，其中邹宗礼一人站在高约2.7米的门型脚手架上用铁锤拆除原办公室的隔墙。10时左右，邹宗礼正在拆的墙突然倒塌，导致邹宗礼从脚手架上摔下地面。现场人员立即拨打120急救电话，5分钟左右，120急救人员将邹宗礼送到龙岗区中心医院抢救，8月23日23时15分抢救无效宣布死亡。

　　（二）善后处理情况

　　死者：邹宗礼，男，47岁，汉族，四川省邻水县人，身份证号码：51303119******3950。

　　2017年9月29日，宏昌泰公司与死者家属签订《调解协议书》。宏昌泰公司和陈建兵赔偿死者家属39.2万元，该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2017年8月6日10时左右。事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话，宏昌泰公司积极筹措治疗费用，妥善安排死者家属，报告坪地街道安监办。2017年8月23日23时15分邹宗礼死亡，宏昌泰公司又及时补报新的情况，区安监局接到坪地街道安监办的事故报告后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并及时向市安监局报告。

　　四、事故原因与性质

　　（一）直接原因

　　1、发生坍塌的墙为单砖墙体，稳定性差，在外力作用下容易发生整体坍塌，工人在拆除作业时未考虑此种情况的危险性并采取相应的安全防护措施，邹宗礼在操作平台上打墙时，墙体受到外力而突然整体倒塌，砸中操作平台，致使邹宗礼从操作平台上坠落至地面。

　　2、邹宗礼在进行高处作业时，未佩戴高空作业相应的劳动防护用品、操作平台未搭设防护栏，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.5条“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具”及6.1.3条“操作平台的临边应设置防护栏杆”规定。

　　（二）间接原因

　　1、违规发包。宏昌泰公司将改造装修项目发包给不具备相应资质的个人，违反了《安全生产法》“第四十六条 生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”。

　　2、无资质施工。包工头陈建兵，在明知自己不具备相应资质的条件下，承包建筑施工拆除作业，无资质组织施工，作为现场施工负责人，未制定拆除施工作业安全施工方案，未采取相应的安全防护措施，对作业现场安全管理不到位，导致事故发生。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该事故是一起因宏昌泰公司违规发包、陈建兵无资质施工，安全管理不到位而导致的一起生产安全责任事故。

　　五、相关部门履职情况

　　宏昌泰公司改造装修项目属于零星工程，相关法律、法规未明确监管部门。

　　六、事故责任分析及处理意见

　　（一）宏昌泰公司将改造装修项目发包给不具备相应资质的个人，违反了《安全生产法》“第四十六条生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条之规定对宏昌泰公司进行行政处罚。

　　（二）包工头陈建兵，在明知自己不具备相应资质的条件下，承包建筑施工拆除作业，无资质组织施工，作为现场施工负责人，未制定拆除施工作业安全施工方案，未采取相应的安全防护措施，对作业现场安全管理不到位，导致事故发生，应对该起事故的发生负主要责任，其行为已涉嫌犯罪，建议移送公安机关追究其相应法律责任。

　　七、事故教训和整改措施

　　（一）宏昌泰公司应建立健全的安全生产管理制度体系，并实施运行，落实企业主体责任。承（发）包作业要发包给有相应资质的单位，并签订安全协议，约定各自的安全生产责任。

　　（二）宏昌泰公司应加强从业人员的教育培训，坚持开展各种安全教育培训活动，特别是在拆除，高处作业等高风险作业前，必须对从业人员进行安全技术交底，使作业人员正确掌握操作程序和操作技能，提高工人安全意识。

　　（三）宏昌泰公司应从此次事故中吸取深刻教训，举一反三，全面开展安全隐患排查整治工作，切实防止类似事故重复发生。

　　深圳市宏昌泰科技有限公司

　　“8·24”坍塌死亡事故调查组

　　2017年9月25日