深圳市石龙石料加工有限公司“5·7”触电死亡事故调查报告

2017年5月7日11时20分左右，深圳市石龙石料加工有限公司在位于园山街道东部过境高速工地临时用地的石料加工场配电房发生一起触电事故，造成一名电工死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）及《深圳市生产安全事故调查处理工作规范（2015年修订版）》的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立由区监察局、区总工会、龙岗公安分局、园山街道办组成深圳市石龙石料加工有限公司“5·7”触电死亡事故调查组，并邀请区检察院参加，组长由区安监局局长刘少文同志担任，副组长由区安监局副局长王亮同志和区监察局派驻第三纪检组副组长胡鹏同志担任。事故调查情况如下：

　　一、事故发生单位基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　深圳市石龙石料加工有限公司成立于2014年5月4日，统一社会信用代码91440300305903649E，为有限责任公司，注册资本人民币100万元整，共有3名股东，分别为林明操，林绍武和陈木成，各占股份45%、45%和10%，其中，林明操为法定代表人，注册地址位于深圳市龙岗区布吉街道水径石龙坑焦窝68号，经营范围为土石方工程、土建工程、市政工程、下水道工程、城市绿化工程、管道工程；石料的来料加工；普通货运。目前有员工十余人。

　　（二）事故发生石料加工场基本情况

　　东部过境高速是深圳市2017年度重大项目，建设单位是深圳华昱东部高速公路有限公司。2017年3月，深圳市石龙石料加工有限公司与东部过境高速第四标段项目部达成口头协议，在位于东部过境高速公路第四标段的旁边设置石料加工场，将施工过程中挖出来的石料就地进行加工后供施工建设使用。

　　目前，石料加工场处于生产设备调试阶段，未正式投入生产。经现场勘察，石料加工场的配电房存在作业环境不良和未安装剩余电流动作保护装置等隐患，具体体现在：一是配电房通道狭窄，长5.2m、宽2.5m的配电房仅设置了0.6m的维修通道；二是进出电缆线敷设在地面上极为凌乱，未按要求采用架设或地沟敷设；三是配电柜未按要求设置剩余电流动作保护装置。

　　二、事故经过及善后情况

　　（一）事故经过

　　2017年5月7日上午8时左右，深圳市石龙石料加工有限公司电工王东辉一个人来到石料加工场的配电房安装电气开关。11时20分左右，在配电房经过的机械维修工杨甫高发现王东辉倒在配电房里面，便赶紧呼喊厂长念长明，念长明等人来到现场，对王东辉进行按压心肺和人工呼吸等简单救治后，将其送往龙岗区人民医院进行抢救，12时许，王东辉经抢救无效死亡。经司法鉴定，王东辉左手小指见4个大小约0.8cm×0.5cm的椭圆形疑似电流斑，符合电击死特征。结合现场勘察情况分析，王东辉在石料场配电房安装电气开关时未切断电源，也未注意到配电房现场作业环境不良，导致其在作业时不小心绊到地面凌乱的电缆线，身体向后倾倒，由于维修通道狭窄，左手和右手分别触碰到配电柜外露带电的接线排和多处外露的保护地线，电流经王东辉的左手、心脏、右手通向保护地线，形成220V电压回路，加上配电柜未安装剩余电流动作保护装置，造成其触电倒地。

　　（二）善后处理情况

　　死者王东辉，男，汉族，1963年6月19日生，身份证号650105********0712，户籍地址为广东省兴宁市兴城镇东街十一委33号，一个月前进入深圳市石龙石料加工有限公司从事电工作业，执有特种作业操作证（准操项目：低压电工作业，证号：T650105196306190712，有效期到2020年9月25日）。

　　2017年5月16日，深圳市石龙石料加工有限公司赔偿死者亲属人民币140万元并得到死者亲属的谅解，事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2017年5月7日11时20分左右，事发后，事故单位立即将触电者王东辉送往龙岗区人民医院抢救，后经抢救无效于12时许死亡。事故发生后，园山街道办、辖区荷坳派出所先后到现场处置，区安监局于当天15时57分接区总值班室电话立即赶赴现场调查。应急救援处置无不当之处。

　　四、事故原因与性质

　　事故发生后，深圳市公安局荷坳派出所委托了广东康怡司法鉴定中心对王东辉进行死因鉴定。2017年6月23日，广东康怡司法鉴定中心出具了《法医病理司法鉴定意见书》（康怡司鉴中心﹝2017﹞病鉴意字第66号），鉴定意见为“被鉴定人王东辉符合电击死”。

　　   （一）直接原因

　　1、王东辉违规作业，违反电气作业操作规程，在未穿戴安全防护用品，也没有监护人和采取防护措施情况下，违规带电作业。

　　2、配电柜未按要求安装剩余电流动作保护装置，在发生触电时无法自动切断电流，导致王东辉在触电后身体持续有电流通过。

　　3、现场作业环境不良。由于石料加工场配电房的维修通道狭窄且进出电缆线未按要求采用架设或地沟敷设，造成王东辉在作业时被地面凌乱的电缆线绊倒而触碰到带电接线排上。

　　   （二）间接原因

　　1、深圳市石龙石料加工有限公司安全管理不到位，对新设置的石料加工场缺乏管理，在王东辉从事电气开关的安装过程中未安排监护人员，违反了《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ 46-2005）第3.2.2条“安装、巡检、维修或拆除临时用电设备和线路，必须由电工完成，并应有人监护”的规定。

　　2、深圳市石龙石料加工有限公司隐患整改不力，对石料加工场配电房存在的“配电系统未按要求设置剩余电流动作保护装置、进出电缆线未按要求采用架设或地沟敷设”等隐患未及时发现并予以整改，造成现场作业环境不良。

　　3、电工王东辉安全意识薄弱，无视带电作业的危险性，也未穿戴安全防护用品，自我防范意识不强。

　　   （三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，该事故是一起因现场作业环境不良，王东辉违规作业，深圳市石龙石料加工有限公司安全管理不到位、隐患整改不力而造成的一起生产安全责任事故。

　　五、履职情况

　　东部过境高速建设单位为深圳华昱东部高速公路有限公司，该建设项目属于深圳市交通运输委监管项目，已取得《深圳市建设用地规划许可证》（深规土许市政字HQ-2011-0001），手续齐全。根据园山街道执法队（规划土地监察队）提供的《关于东部过境高速碎石场的调查情况说明》，因为该碎石场施工区域主要在东部过境高速公路（一期工程）的边坡控制范围内，由深圳市交通运输委负责监管，不在我区相关部门监管职责范围内。

　　六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

　　深圳市石龙石料加工有限公司生产过程安全管理不到位及隐患整改不力，未积极落实安全生产主体责任，对事故的发生负主要责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《安全生产法》第一百零九条之规定对深圳市石龙石料加工有限公司进行行政处罚。

　　   （二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

　　1、王东辉，电工，在未穿戴安全防护用品，也没有监护人和采取防护措施情况下，违规带电作业，对事故发生负有直接责任，鉴于王东辉在事故中死亡，建议对其免于行政处罚。

　　2、林明操，深圳市石龙石料加工有限公司法定代表人，对新设置的石料加工场的安全管理不到位及隐患整治不力，造成此次事故的发生，对事故发生应负有重要责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定对林明操进行行政处罚。

　　七、事故教训和整改措施

　　（一）深圳市石龙石料加工有限公司应总结事故经验教训，按照《生产安全事故隐患排查和治理暂行规定》开展全面的隐患排查工作，对存在的事故隐患进行排查，制定防范和整改方案，做到隐患整改责任、措施、资金、时限、预案的“五落实”。

　　（二）深圳市石龙石料加工有限公司应进一步加强安全生产教育培训，利用此次事故案例对员工进行安全教育，全面提升作业人员的安全意识，让从业人员掌握必备的安全知识和安全操作技能，在生产过程中遵章守纪，不出现违章操作行为，达到预防事故的效果。

　　（三）深圳市石龙石料加工有限公司要严格落实安全生产主体责任，建立、健全安全生产责任制，加强企业安全管理，进一步提升企业生产本质安全。

　　深圳市石龙石料加工有限公司

　　“5·7”触电死亡事故调查组

　　        2017年7月6日