深圳市正昌隆管业有限公司“1·07”火灾事故调查报告

2017年1月7日21时50分许，位于深圳市龙岗区坪地街道六联社区长山工业区3号的深圳市正昌隆管业有限公司办公楼一楼发生一起火灾事故，造成1人死亡，1人受伤。事故发生后，根据《火灾事故调查规定》（中华人民共和国公安部令第121号）、《深圳经济特区消防条例》和《龙岗区进一步加强城区安全工作实施细则》（深龙府办﹝2013﹞37号）、《龙岗区人民政府关于加强和改进消防工作的实施意见》（深龙府办﹝2014﹞14号）的有关规定，区政府委托由区消防安全委员会牵头成立了由区监察局、规划土地监察局、龙岗公安分局、安监局、龙岗消防监管大队、市公安消防支队龙岗区大队组成的深圳市正昌隆管业有限公司“1·07”火灾事故调查组，组长由副区长、区消安委会主任官尔杰同志担任。事故调查组调查情况如下：

　　一、 基本情况

　　（一）事故相关单位情况

　　1、深圳市为格林实业有限公司，为有限责任公司(自然人独资)，住所位于深圳市龙岗区坪地街道六联社区富临路17号，法定代表人为柯锡津（台湾人），该公司成立于2002年1月23日，统一社会信用代码为91440300734176363H。

　　2、深圳市正昌隆管业有限公司，为有限责任公司，住所位于深圳市龙岗区龙岗街道新生社区低山东区39号，法定代表人为刘德芳（男，身份证号：445222********181X），该公司成立于2010年11月30日，统一社会信用代码为914403005657007841，该公司现有员工约40人。

　　位于龙岗区坪地街道六联社区长山工业区3号的办公楼内共有两家公司，一家为深圳市正昌隆管业有限公司，另一家为刘德芳与苏林平(男，湖南人，身份证号码：432425********1137)合伙成立的销售公司，公司尚未注册命名，工作人员准备在该栋办公楼内办公。

　　（二）房屋租赁情况

　　2015年初，深圳市为格林实业有限公司将位于深圳市龙岗区坪地街道六联社区长山工业区3号的3栋厂房（均为单层，每栋面积约2700平方米）、1栋宿舍（三层，建筑面积约2200平方米）、1栋办公楼（四层，建筑面积约2000平方米）出租给深圳市英东汽车玻璃有限公司使用。2015年9月，深圳市英东汽车玻璃有限公司因经营不善倒闭，停止生产，但厂房内的机器设备并没有搬走，因拖欠工人工资，上述房屋被法院查封。租赁双方因房屋租赁纠纷诉诸龙岗区人民法院，后经法院调解、判决，2016年12月上述房屋由法院解封。

　　2016年12月19日，深圳市为格林实业有限公司法定代表人柯锡津与深圳市正昌隆管业有限公司签订了《房屋租赁合同》，深圳市为格林实业有限公司将上述厂房、宿舍楼、办公楼出租给深圳市正昌隆管业有限公司使用，租赁期限自2016年12月20日起至2022年12月21日，每月租金204000元，租金起租时间为2017年3月1日。

　　（三）房屋合法性情况

　　经查，起火建筑所在地块使用权人为坪地街道六联股份合作公司吉坑分公司所有，建筑使用者为深圳市为格林实业有限公司，该公司法定代表人：柯锡津（台湾人）。吉坑经济合作社于2009年11月向坪地街道办处理农村城市化历史遗留违法建筑工作领导小组办公室备案，属历史遗留违法建筑，未发现涉及土地使用方面的其他违法问题。

　　2006年1月16日，深圳市为格林实业有限公司位于坪地街道六联社区长山工业区3号的3栋厂房（均1层）、1栋宿舍（3层）取得《建设工程消防验收意见书》深公消建验[2016]BK007号。但办公楼（4层）至今无消防许可批文，也没有向公安消防机构备案。

　　二、事故经过及人员受伤和直接财产损失、善后情况

　　（一）事故经过

　　2017年1月1日起，深圳市正昌隆管业有限公司开始由龙岗区龙岗街道新生社区低山东区39号迁往位于六联社区长山工业区3号，至1月7日火灾事故发生时，该公司仍处于装修及搬迁状态，并未投入生产。因尚在搬迁过程中，该公司宿舍楼还没有正式使用，该公司员工刘莉和刘贵珍临时住在办公楼的四楼。

　　由于该公司仍处于装修及搬迁状态，办公楼一楼堆放有一些拆下来的旧空调和一些安装杂物（有的是英东汽车玻璃有限公司留下的，有的是正昌隆管业有限公司搬来的）。另外还有一些电缆线、旧电风扇及安装物品，再加上英东汽车玻璃有限公司原有的一些办公桌椅和沙发以及正昌隆管业有限公司搬来的办公桌椅和办公用品等物品，该办公楼一楼可燃物较多，堆放较为凌乱。

　　2017年1月7日晚21时50分许，深圳市正昌隆管业有限公司保安员刘建和正在办公楼顶准备收晾晒的衣服时闻到有烧焦的味道，他就在楼顶向四周看了一下，看到办公楼一楼角落位置着火了，其随即下楼并呼喊让其他人离开，之后又到保安室找到其哥哥刘建设，刘建设得知后，立即跑到办公楼一楼，看到一楼前台后面的屏风后面有明火，大堂还没有火，到处都是黑烟，他穿过大堂往右手边上楼梯去二楼，但是由于烟浓看不见，他在二楼至三楼的楼梯处呼叫其女儿刘贵珍的名字，刘贵珍有回答，并说她逃不出去。由于烟太多又呛，刘建设上不去，只好下楼。他一出办公楼，就看到一楼天花板掉下来了，一楼大堂也开始着火了，刘建设在楼下喊其女儿刘贵珍的名字但没有应答。其后刘建设打电话给其女婿刘德芳说厂里着火了，接着又拨打了119报警电话，这时刘建和叫来的几个员工也赶到现场，几个员工利用现有的消防设施进行灭火。

　　2017年1月7日22时13分，市消防指挥中心接到报警称位于深圳市龙岗区坪地街道六联社区长山工业区3号的深圳市正昌隆管业有限公司办公楼一楼发生火灾，接警后，指挥中心立即调动龙岗区消防大队坪地中队和坪地街道专职消防队，共出动消防车6台,消防员26人到达现场参与救援，火灾于22时57分被扑灭，现场过火面积约100平米，从四楼卫生间内救出两名女子，120急救车到达现场后马上将伤者送往医院抢救。

　　（二）事故造成的人员伤亡和直接财产损失情况

　　该起火灾造成1人死亡，1人受伤。员工刘莉（女，四川蓬安县人，身份证号码511323********0627）经医院抢救无效死亡。员工刘贵珍（女，广东揭西县人，身份证号码445222********1822）受伤入院救治。

　　根据现场调查，火灾造成办公楼一楼办公的桌椅、堆放的空调等物品被烧毁，室内装修被烧损，过火面积约100平方米，直接财产损失约18360元（建筑装修损失待估）。

　　（三）善后处理情况

　　深圳市正昌隆管业有限公司（法定代表人：刘德芳）与死者（刘莉）父亲（刘忠国）就死者赔偿事宜达成协议，并签署了赔偿协议书，深圳市正昌隆管业有限公司向刘忠国共计赔偿78万元，并负责死者后续在沙湾殡仪馆的所有费用。

　　伤者刘贵珍目前仍在广州治疗，治疗费用由深圳市正昌隆管业有限公司支付。

　　三、 应急救援处置情况

　　2017年1月7日22时13分，市消防指挥中心接到报警称，位于深圳市龙岗区坪地街道六联社区长山工业区3号的深圳市正昌隆管业有限公司办公楼一楼发生火灾，接警后，指挥中心立即调动龙岗区消防大队坪地中队和坪地街道专职消防队，共出动消防车6台,消防员26人到达现场参与救援，火灾于22时57分被扑灭，现场过火面积约100平米，从四楼卫生间内救出两名女子，120急救车到达现场后马上将伤者送往医院抢救。消防队应急救援处置有效，无不当之处。

　　火灾发生于2017年1月7日晚21时50分左右，但深圳市正昌隆管业有限公司保安员刘建和发现火警后没有及时报警，之后直到当晚22时13分才由刘建设报警，报警太晚，该公司缺乏应急演练，对初期火灾的应急处置存在不当。

　　四、事故原因与性质

　　经深圳市公安局龙岗分局消防监督管理大队认定,起火原因排除雷击、自燃、生产作业、人为放火引起，不排除电气故障、遗留火种引起。详见《火灾事故认定书》深公龙消火认字[2017]第0003号。

　　（一）直接原因

　　1、起火建筑物不符合消防等法律、法规、规范的要求。起火办公楼面积约2000平方米，仅设置一个疏散楼梯，以致发生火灾时，唯一的安全出口被浓烟封堵，没有其他安全出口逃生。

　　2、违规住人。人、货混居在同一栋建筑物内，住人场所无单独逃生通道，属“二合一”。火灾发生时该建筑楼梯间的门处于开启状态，未能起到防止烟气蔓延的作用，导致一楼的烟气快速蔓延到四楼，造成人员伤亡。

　　3、错误的火场逃生方式。火灾发生后，该公司人员刘莉（死者）、刘贵珍（伤者）未能利用有窗户的房间躲避浓烟，反而躲避至无窗的卫生间内导致吸入浓烟昏迷，造成一死一伤的的严重后果。

　　（二）间接原因

　　1、深圳市为格林实业有限公司违法出租不具备安全条件的建筑物。深圳市为格林实业有限公司出租给深圳市正昌隆管业有限公司的办公楼未将消防设计文件报公安消防机构备案，在竣工后也没向公安消防机构备案。

　　2、深圳市正昌隆管业有限公司擅自安排员工在办公楼内居住，未落实防火巡查、检查等消防工作制度。该公司未落实消防安全责任制，未制定本单位的消防安全制度，消防安全主体责任落实不到位。

　　3、深圳市正昌隆管业有限公司对员工进行消防安全教育培训和应急演练不到位。火灾发生后，该公司人员刘莉（死者）、刘贵珍（伤者）未能利用有窗户的房间躲避浓烟，反而躲避至无窗的卫生间内导致吸入浓烟昏迷，造成一死一伤的严重后果。此外，公司员工对初期火灾的处置不当。说明该公司缺乏日常消防安全宣传教育，缺乏应急演练，员工火场处置与逃生自救能力差。

　　（三）事故性质

　　经对事故原因进行分析，事故调查组认定深圳市正昌隆管业有限公司“1·07”火灾事故是一起安全责任事故。

　　五、相关部门履职情况

　　（一）坪地派出所

　　经查，事发地点为坪地所辖区六联社区长山工业区深圳市正昌隆管业有限公司，消防监督管理责任单位为坪地所。坪地所副科级警官王佩国分管消防监督管理队业务，民警蔡伟良、黄惠斌具体负责六联社区该片区的消防监督管理工作，上述三人为责任人。

　　据调查组调查，事发地点之前的承租人为深圳市英东汽车玻璃有限公司，该公司于2015年因拖欠工人工资被法院查封，2016年12月20日解封。被查封期间，坪地所消防监督管理民警曾经于2016年12月7日对该场所旁的消防重点单位德盈科技（深圳）有限公司进行过消防监督检查，当时事发地点处于关闭状态，后经了解该处正处于被法院查封状态中，故没有对该处进行消防监督检查。深圳市正昌隆管业有限公司于2016年12月28日开始陆续向该场所搬迁，发生火灾时仍处于搬迁过程（未投产）。法院解封该处时，没有告知属地派出所。另外，正昌隆管业有限公司在投入生产、使用、经营前应向公安机关消防机构报备但未报备（《建设工程消防监督管理规定》）。

　　经联合调查组到坪地所调阅相关的消防监督管理台账及对责任人调查查明，该所在2016年至2017年1月7日火灾发生期间，消防监督检查工作共检查单位1414家;发现火灾隐患3580处;整改火灾隐患3546处;下发《责令限期改正通知书》784份;《行政处罚决定书》43份;罚款人民币273000元;责令三停37宗;临时查封59家;行政拘留19人;开展社会单位消防宣传培训183家,共计15531人次;完成电器线路检测62家;完成消防安全重点单位“户籍化”信息录入53家；组织社会单位到区消防宣传开放站学习培训20场次和宣传培训车驻点培训20场次共计2050人。期间，共接报136起火灾警情，造成经济损失179746元，（其中住宅类22起，工厂类17起，垃圾和草地34起，电线和变压器46起，汽车类10起，其他类7起）未造成人员伤亡。坪地所一年以来，能够积极开展各项消防安全专项整治工作。

　　调查组在调查过程中，未发现副科级警官王佩国、民警蔡伟良、黄惠斌存在失职的情况。

　　（二）坪地街道安监办

　　1、正昌隆管业有限公司尚在搬迁装修阶段未投入生产经营，尚不属于安监办监督检查范围。根据《龙岗区街道党政工作部门及有关单位安全管理职责暂行规定》第十一条规定，安监办职责为：依法对危险化学品生产、储存经营单位进行监督检查，依法对工矿商贸企业生产经营单位安全生产进行监督检查。

　　2、正昌隆管业有限公司属于新进企业，尚未被发现或报告纳入安监办安全生产监管企业名录。

　　3、安监办分管此辖区安全生产监察人员依法履行了安全监管职责，无需承担责任。

　　4、安监办已将最大限度范围内的企业纳入年度执法任务，并依法完成安全生产监管职责。

　　对于此次事故，没有发现失职行为。

　　（三）坪地街道六联社区工作站

　　社区工作人员于2015年11月中旬对此处进行安全巡查时，该处为深圳市英东汽车玻璃厂，且刚装修完成未投入生产。

　　2016年3月份，社区工作人员再次到该处巡查，发现深圳市英东汽车玻璃厂已因劳资纠纷被法院查封，大门已锁。

　　2016年4月至11月期间，社区工作人员每个季度(共3次)到该处进行巡查，仍处于被法院查封状态，大门关闭。

　　对于此次事故，没有发现失职行为。

　　六、事故责任分析及处理意见

　　（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

　　1、深圳市为格林实业有限公司出租给深圳市正昌隆管业有限公司的办公楼未按法律、法规要求报公安消防机构备案，在竣工后也没向公安消防机构备案。违反了《深圳经济特区消防条例》第十六条的规定，建议由公安消防机构依据《深圳经济特区消防条例》第八十一条之规定对深圳市为格林实业有限公司进行处罚。

　　2、深圳市正昌隆管业有限公司消防安全主体责任落实不到位。该公司未落实消防安全责任制，未制定本单位的消防安全制度，未对员工进行消防安全教育培训，未组织防火检查，没及时消除火灾隐患。以致发生火灾，员工不知道如何逃生自救，造成一死一伤的的严重后果。该公司上述行为违反了《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》第十八条的规定，建议由公安消防机构依据《广东省实施〈中华人民共和国消防法〉办法》第六十八条之规定对深圳市正昌隆管业有限公司进行处罚。

　　（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

　　1、柯锡津（男，台湾人），深圳市为格林实业有限公司法定代表人，将不符合消防法律、法规规范要求的建筑物出租给深圳市正昌隆管业有限公司。目前鉴于此人未到案，建议公安机关继续对其开展调查工作，根据调查结果依法追究其法律责任。

　　2、刘德芳（男，身份证号：445222********181X），深圳市正昌隆管业有限公司法定代表人，未按照《中华人民共和国消防法》的规定依法履行管理责任，目前已被龙岗公安分局以涉嫌重大责任事故罪依法刑事拘留，建议由司法机关依法追究其法律责任。

　　3、苏林平（男，1969年9月4日生，汉族，身份证号：432425********1137），正昌隆管业有限公司销售二部股东，销售公司（尚未注册命名）合伙人，未按照《中华人民共和国消防法》的规定依法履行管理责任，目前已被龙岗公安分局以涉嫌重大责任事故罪依法刑事拘留，建议由司法机关依法追究其法律责任。

　　2017年1月7日22时许，坪地派出所接群众报警称：坪地街道长山工业区3号厂房有栋建筑1楼着火。消防民警和搜救队到达现场后马上开始灭火，并在该栋办公楼4楼发现两名昏迷人员：刘贵珍和刘莉，后刘莉经抢救无效死亡，刘贵珍在医院接受治疗。随后坪地派出所将租用3号厂房的正昌隆管业有限公司的股东刘德芳、苏林平传唤至派出所接受调查。经调查，事故原因认定系电路短路引起，经讯问刘德芳、苏林平对刘贵珍、刘莉居住在办公楼4楼的情况并不知情，但有正昌隆公司员工刘建和指认系刘德芳、苏林平安排刘贵珍、刘莉居住办公楼4楼。综上所述，犯罪嫌疑刘德芳、苏林平的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款。根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十条第（二）项之规定，龙岗公安分局以涉嫌重大责任事故罪依法刑事拘留。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）深圳市为格林实业有限公司要按照消防法律、法规、规范的要求，将建筑消防设计文件报公安消防机构备案，或者在竣工后7天内向公安消防机构备案，并按照《建筑设计防火规范》要求配置相关消防安全设施，确保出租的物业符合消防安全技术标准要求。

　　（二）深圳市正昌隆管业有限公司要认真落实消防安全主体责任。制定本单位消防安全责任制和的消防安全制度，制定灭火和应急疏散预案并组织员工进行有针对性的消防演练；同时加强对员工的消防安全宣传教育培训，提高从业人员的消防安全意识和火场逃生自救能力。

　　（三）深圳市正昌隆管业有限公司要确定消防安全管理组织和管理人员，定期组织防火检查，发现不符合消防安全条件的，立即整改，消除火灾隐患，保障本单位疏散通道、安全出口畅通，消防安全设施完好有效。

　　（四）各相关职能部门要加强消防安全法律法规、消防安全知识的宣传教育和培训工作，提高全民消防安全意识，重点是提高“三小场所”业主、经营者的安全意识。充分利用广播、电视、报刊、墙报宣传专栏和发放资料、召开会议、举办培训班及讲座等多种形式，积极推进经营单位、企业安全文化建设，普及消防安全知识，掌握自救逃生技能，提高全民安全防范意识，形成“关注消防安全，珍惜宝贵生命”的社会氛围。

　　深圳市正昌隆管业有限公司

　　“1·07”火灾事故调查组

　　2017年4月26日