曙光建设有限公司“3·20”高处坠落死亡事故调查报告

2017年3月20日7时10分左右，曙光建设有限公司在位于坂田街道第五园社区南坪快速与坂雪岗大道交汇处坂银通道工程土建4标C匝道P3-2墩柱发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作(试行)》的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由龙岗区监察局、区总工会、龙岗公安分局、坂田街道办组成的曙光建设有限公司“3·20”高处坠落死亡事故调查组，并邀请区检察院、市交委参加，组长由区安监局局长刘少文同志担任，副组长由区安监局副局长王亮同志和区监察局派驻第一纪检副组长李彬涛同志担任。为尽快查明事故原因，事故调查组对事故进行了调查，调查情况如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故相关单位情况

　　1、施工承包单位情况

　　曙光建设有限公司，成立于2013年09月09日，统一社会信用代码9133108107865221XM，注册地址浙江省温岭市太平街道三星大道158号1601室，注册资本30068万元人民币，为一人有限责任公司（内资法人独资），法定代表人为林作川，经营范围为房屋建筑工程、市政公用工程、机电设备安装工程、建筑装修装饰工程、地基与基础工程、园林古建筑工程、消防设施工程施工；工业与民用建筑工程设计。拥有房屋建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包一级、地基基础工程专业承包一级、建筑机电安装工程专业承包一级等建筑业企业资质。取得了编号为（浙）JZ安许证字﹝2015﹞090192-20/1的建筑施工安全生产许可证，有效期2017年01月14日至2020年 01月13日。

　　2、监理单位情况

　　深圳市东鹏工程建设监理有限公司，成立于1993年4月23日，统一社会信用代码914403001922234512，注册地址深圳市盐田区盐田港海港大厦四楼402-410室，注册资本300万元人民币，为有限责任公司，法定代表人为李大山，经营范围为工程监理；工程造价咨询；工程招标代理；工程项目管理；建设项目可行性研究、投资估算、项目经济评价、工程概算、预算、结算、决算、工程招标标底和投标报价的编制与审核、工程造价监控，提供有关工程造价信息资料业务。（以上项目需取得建设主管部门资质证书后方可经营）。

　　（二）工程基本情况

　　坂银通道工程建设单位为深圳市交通公用设施建设中心。主线全长约10.74公里，沿线涉及福田、罗湖及龙岗三区。工程采用城市主干道标准建设，双向六车道，设计车速50km/h。线路南起黄木岗立交北侧，经泥岗上步立交后以高架形式沿北环大道布线，并在现状北环银湖立交西侧上跨北环大道，往北以隧道形式下穿金湖路，穿越金湖调蓄湖上库后进入鸡公山，在鸡公山范围下穿下坪固体废弃物填埋场、上跨厦深铁路梅林隧道，出隧道后上跨南坪快速，向北接坂雪岗大道，止于环城南路路口。

　　2015年7月20日，曙光建设有限公司作为承包单位与深圳市交通公用设施建设中心签订了《坂银通道工程土建4标施工承包合同》（合同编号BYTD-sg-004）。坂银通道工程土建4标起止桩号K6+430~K7+600，施工内容包括路基、土石方、高边坡、管线加固桥、南坪拼宽桥、南坪立交桥、人行天桥、桥梁健康系统管线等，具体内容以本标段施工图纸和工程量清单载明的工程施工内容为准。合同工期总日历天数883天，合同价款为人民币242013221.55元。承包人项目经理为陈波（资格证书编号0085312），项目技术负责人为徐健岗，安全生产管理人员蔡木根。2016年11月22日，曙光建设有限公司因原项目经理陈波离职，对项目经理进行了变更并于2016年12月9日通过深圳市交通公用设施建设中心同意（详见深交建设函﹝2016﹞305号文件），目前坂银通道工程土建4标工程项目负责人为夏传军（资格证书编号浙建安B﹝2016﹞0990908）。

　　2015年9月1日，坂银通道工程土建4标取得了开工许可，于2015年开工建设，计划2017年12月31日完工。

　　二、事故经过及善后情况

　　（一）事故经过

　　2017年3月20日6时30分， 曙光建设有限公司带班组长郜圣才安排刘玉超、肖世明、朱因海三人及一台25t汽车吊车对C匝道P3-2墩柱的钢模进行拆除，并要求工人做好安全防护措施。肖世明、朱因海在佩带好安全帽及系好防坠落安全带后分别在P3-2墩柱的西南方向及北侧方向开始对钢模螺栓拆除，他们拆除钢模作业面距地面高度约8米。7时10分左右，当刘玉超准备从墩柱另一侧准备爬上去的时候，突然听到一声巨响，发现朱因海从墩柱上摔下来，嘴巴、鼻孔均有流血，其安全带还绑在钢模上方，便马上拨打了120急救电话，6分钟左右，120急救人员赶到现场对朱因海进行抢救后宣布其已经死亡。现场有人拨打了110报警电话，坂田派出所民警到达现场，对事故进行调查。

　　（二）善后处理情况

　　死者朱因海，男，汉族，1959年1月21日生，身份证号342825********4318，身份证住址安徽省安庆市太湖县弥陀镇圣迹村郝湾组36号。

　　2017年3月24日，曙光建设有限公司与死者朱因海的亲属签订了《赔偿协议书》，赔偿死者亲属人民币112万元，事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2017年3月20日7时10分左右。事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话及110报警电话。120急救人员也及时赶到现场对受伤人员进行了救治。坂田派出所民警接到电话后第一时间到达事故现场进行调查。区安监局接到坂田街道安监办的事故快报后，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并将该起事故上报至市安监局及区应急指挥中心，应急救援处置无不当之处。

　　四、事故原因与性质

　　（一）直接原因

　　1、安全带断裂是此次事故的直接原因。朱因海在墩柱上拆模时，因为安全带突然断裂，从距离地面高度约8米处坠落，是造成此次事故的直接原因。

　　2、朱因海在使用安全带进行高处作业前，未对其自行保管的安全带进行检查，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.2条“建筑施工高处作业前，应对安全防护设施进行检查、验收，验收合格后方可进行作业”及3.0.5条“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，并应经专人检查”规定。是造成此次事故的另一直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、曙光建设有限公司安全生产主体责任未落实，安全管理制度不健全、不规范，安全隐患排查治理不到位。经查，该公司制定的高空作业安全操作规程不规范、不健全，没有规定高空作业前应对全防护用品等安全设施进行检查等内容。

　　2、曙光建设有限公司对员工的教育培训不到位。经查，该公司虽然制订了《安全教育培训制度》，对员工进行了三级安全教育及安全技术交底，但教育培训内容及技术交底针对性不强，没有针对各工种的特点采取相应教育培内容，以致员工对本岗位危险性认识不全面。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的分析，曙光建设有限公司“3·20”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

　　五、相关部门履职情况

　　深圳市交通工程施工安全监督站于2015年8月17日对坂银通道工程4标办理了监督登记手续，2015年9月8日对该项目建设、设计、施工、监理等单位进行了质量与安全监督交底，发放了监督计划通知书和工程监督交底记录，并制订了监督计划安排，重点检查以下内容：参建单位建立和落实安全生产责任制、安全生产法规制度情况；依法设置安全生产管理机构和配备安全生产管理人员的情况；施工单位安全生产三类人员和特种作业人员上岗资格情况；员工的安全教育培训情况、作业人员安全技术交底及风险告知；危险性较大分部分项工程安全专项施工技术方案的编制、审核、审批及专家评审论证、现场组织实施的情况；应急救援预案的编制、审核、审批及演练情况；组织定期或不定期的安全生产检查、及时排查治理生产安全事故隐患的情况；施工现场临时设备的设置、使用及消防安全情况；劳动防护用品配备和使用管理、安全防护用品进场报验及安全防护用品台账建立情况、风险源识别、管理情况；机械设备管理等情况。

　　2015年第4季度至2017年第1季度，深圳市交通工程施工安全监督站组织或协助召开了共计9次防范重特大安全生产事故会议，组织了4期交通建设项目安全管理培训。针对坂银通道工程4标，深圳市交通工程施工安全监督站开展现场监督检查50次，组织安全协管单位现场检查23次，共发出安全监督文书65份（其中备忘书24份，抽查意见书35份，责令整改通知书5份，停工通知书1份）。

　　六、事故责任分析及处理意见

　　（一）对事故责任单位的责任认定及处理建议

　　曙光建设有限公司安全生产主体责任未落实，安全教育培训不到位，安全管理制度不健全、不规范，安全隐患排查治理不到位。经查，该公司制定的高空作业安全操作规程不规范、不健全，没有规定高空作业前应对全防护用品等安全设施进行检查等内容。该公司没有按照安全隐患排查治理制度的要求在高处作业前组织人员对安全防护等安全设备进行检查、验收，导高事故发生。对事故的发生应负管理责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对曙光建设有限公司进行行政处罚。

　　（二）对事故有关责任人的责任认定及处理建议

　　1、朱因海，安全意识淡薄，在使用安全带进行高处作业前，未对其自行保管的安全带进行检查，未能发现安全带处于不安全状态，以致安全带在使用过程中突然断裂，对该起事故应负直接责任。鉴于朱因海在事故中死亡，不予追究其责任。

　　2、陈世锋，曙光建设有限公司施工现场安全员，在高处作业前对安全防护用品等安全设施检查不到位，对事故的发生负管理责任。建议由曙光建设有限公司依据规章制度对陈世锋进行内部处理。

　　3、夏传军，曙光建设有限公司项目经理，其未认真履行安全生产管理职责，安全管理不到位，作业现场隐患排查治理不力，导致事故发生，应负领导责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定对夏传军进行行政处罚。

　　七、事故教训和整改措施

　　（一）曙光建设有限公司加强施工现场的安全管理，抓好“三宝”、“四口”、“五临边”的安全防护，高处作业前对安全防护设施等进行检查，减少高处坠落和物体打击事故损失，有效防范高处坠落事故。

　　（二）曙光建设有限公司应从此次事故中吸取深刻教训，有针对性地开展安全隐患排查整治工作，切实防止类似事故重复发生。

　　（三）曙光建设有限公司应加强从业人员的教育培训，坚持开展各种安全教育培训活动，在拆除，拆卸、高处作业前，必须对从业人员进行安全技术交底，使施工工人正确掌握操作程序和操作技能，提高工人安全意识。

　　曙光建设有限公司“3·20”

　　高处坠落死亡事故调查组

　　2017年4月25日