深圳市美好创亿医疗科技有限公司“12·14”机械伤害死亡事故调查报告

2016年12月14日20时01分左右，深圳市美好创亿医疗科技有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作(试行)》的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由龙岗区总工会、龙岗公安分局、龙岗街道办组成的深圳市美好创亿医疗科技有限公司“12·14”机械伤害死亡事故调查组，并邀请龙岗区检察院参加，组长由区安监局副局长王亮同志担任。事故调查组聘请了相关专业技术人员参与事故调查工作，调查情况如下：

　　一、事故单位基本情况

　　深圳市美好创亿医疗科技有限公司，成立于2010年7月15日，注册地址深圳市龙岗区龙岗街道宝龙社区宝龙六路3号新中桥工业园厂房A栋C101 B栋 C栋101、201、401，为有限责任公司（自然人投资），统一社会信用代码914403005586534068，注册资本人民币6000万元，法定代表人熊小川，目前有固定员工700人左右。经营范围：一类医疗器械、医用耗材、医用电子产品的研发、生产及销售；医用植入金属材料、高分子材料 、硅胶材料的加工及销售；；精密模具、模具配件、五金产品的设计、技术开发、加工装配及销售；机器设备、自动化设备、自动化系统软硬件、医疗塑胶及硅胶制品、汽车塑胶及硅胶制品、劳动防护用品、个人防护用品、纺织、皮革、毛皮制品、服饰、配饰、非家用纺织制成品、日用品、婴童用品的研发、生产及销售等。

　　二、事故经过及善后情况

　　（一）事故经过

　　2016年12月24日20时左右，注塑部准备生产一款名为R629-718的产品，技术员杨华需要对24号注塑机进行生产前调试工作，调试的目的是24号注塑机注射出来的产品要符合R629-718产品要求。

　　待调试的24号注塑机是一台立式转盘双工位注塑机，企业编号24号，生产厂家为昆山百塑精密机械有限公司，设备型号V3-2R-200T（V代表为立式，R代表转盘，2R代表转盘上为双工位，200T表示注塑机锁模力为200t）。转盘上有两套相同的模具。

　　该注塑机有手动和半自动两种工作模式。在手动工作模式下，操作员必须在模具注射合模完成后启动按钮，才能使转盘旋转，其余任何时间按启动按钮均不会使转盘发生旋转。半自动工作模式与手动工作模式的区别为：当操作员在模具注射合模过程中按启动按钮时，注塑机在完成1个模具注塑动作后，不需要再次按启动按钮，转盘便会自动旋转180°，完成双模位置的转换。半自动工作模式下，按下操作按钮到转盘自动旋转会有一个时间差，该时间差即为产品的注射合模时间，在该时间差内，转盘上双模处于静止状态，操作员用手穿过安全光栅取出已注塑完成的产品。经测试，事故发生时该产品注射合模时间约为9s。

　　从事发时视频监控录像中可以看出，杨华通过一系列调试，将注塑机设置成半自动工作模式。20时01分41秒，杨华在控制屏上进行最后一次按钮操作后，在注塑机正在注射过程中（模具处于静止状态），突然从操作侧穿过安全光栅，跨上转盘进入模具区域，蹲在模具与立柱之间观察注射情况，此时，杨华已脱离安全光栅的保护。20时01分50秒，模具注射完毕，转盘发生逆向180°旋转，将杨华挤在模具与注塑机立柱之间。现场生产主管见状马上拨打了120急救电话及110报警电话。10分钟后，120救护人员赶到现场进行检查和急救，确认杨华已经死亡。

　　（二）善后处理情况

　　死者杨华，男，汉族，1983年2月26日出生，身份证号码420822********5714，身份证地址：湖北省沙洋县曾集镇孙店村14-9号。

　　2016年12月23日，深圳市美好创亿医疗科技有限公司与死者杨华的亲属签订了《工伤死亡补偿协议书》，深圳市美好创亿医疗科技有限公司在工伤保险的基础上另行补偿死者亲属人民币29万元，事故善后赔偿工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2016年12月14日20时01分左右。事故发生后，现场立即有人拨打110及120电话。10分钟后120急救车到达现场，医务人员立即进行检查和急救，证实死者死亡。区安监局于当日20时50分时接街道安监办电话，立即组织值班人员赴现场，对事故单位进行了查封，并将该起事故上报至市安监局，应急救援处置无不当之处。

　　四、事故原因与性质

　　（一）事故原因

　　经查，发生事故的24号注塑机操作台两侧安装有安全光栅（见图一），左、右侧均设有两个安全防护门（图二），背侧是一个固定式透明防护挡板。

　　（图一）