深圳市龙岗区坪地李平轮胎店“2·09”火灾事故调查报告
2017年2月9日凌晨4时许，位于龙岗区坪地街道坪西中路18号A栋108的深圳市龙岗区坪地李平轮胎店发生一起火灾事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《火灾事故调查规定》（中华人民共和国公安部令第121号）及《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作(试行)》的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立由龙岗区监察局、区总工会、龙岗公安分局、龙岗消防监督管理大队、坪地街道办组成的深圳市龙岗区坪地李平轮胎店 “2·09”火灾事故调查组，并邀请龙岗区检察院参加，组长由区安监局局长刘少文担任，副组长由区安监局副局长王亮、龙岗公安分局副局长欧伟国、区监察局派驻第六纪检监察组组长叶志担任。事故调查组调查情况如下：
一、 基本情况
（一）深圳市龙岗区坪地李平轮胎店基本情况
深圳市龙岗区坪地李平轮胎店，经营场所位于深圳市龙岗区坪地街道坪西中路18号A栋108，该店成立于2012年11月29日，办理了个体工商户营业执照，登记经营者为李裕平，统一社会信用代码为92440300MA5JWLXG6W，注册号为44030708440288。
（二）起火出租屋的基本情况
起火出租屋为临时建筑,位于坪地街道坪西社区坪西中路18号A栋108(原坪西村委办公大楼),为深圳市坪西股份合作公司集体物业,是该股份合作公司于1993年搭建, 为单层铁皮棚屋顶砖混结构，面积约40平方米，该处临时建筑物属历史遗留建筑。
该出租屋二房东为冯晓林(男,36岁,广东丰顺人，身份证号码:441423********3339)于2008年从坪西股份合作公司承租该出租屋，承租后再转租他人，当时租期为8年。到2015年10月30日，冯晓林再次与深圳市坪西股份合作公司续签了租赁合同,租期为六年。
2012年11月，深圳市龙岗区坪地李平轮胎店经营者李裕平向冯晓林承租了位于坪地街道坪西社区坪西中路18号的108号临街铺面，2014年李裕平又向承租了108号铺面隔壁的109临街铺面，两间铺面积共约40平方米,由用作经营轮胎店，属于三小场所。承租后，李裕平把108号铺面用来存放轮胎，109号铺面用砖头和玻璃间隔为两间，前面作为车间，用来卖轮胎、修补轮胎；后面一间用来休息,并配有冰箱、床、衣柜茶桌等物品，起火时该间房内居住有一人(曾梅英),为李裕平岳母（据曾梅英女儿陈琼花反映其母亲患有晚期胃癌，双目已失明，现年83岁）。
二、事故经过及人员受伤和直接财产损失、善后情况
（一）事故经过
2017年2月9日凌晨4时许，住在坪地街道坪西中路18号113的个体户庄加桥当时正在睡觉，突然被一阵“蹦蹦”响的声音吵醒了，于是他就起床到外面察看，看到距他家一百多米的一家轮胎店冒很大的烟，于是就打了报警电话，并给轮胎店的老板李裕平打了电话。李裕平接到电话后马上赶往店铺，到达现场后他看到自己店里住人那间房已经起了很大的火，火从里面往外烧。当时，公安民警已经到场，李裕平想冲进店内救他的岳母(曾梅英)，但被民警拦住了。后来消防队到场灭火，大约10分钟左右火被扑灭了，消防队员从店铺内搜救出李裕平的岳母(曾梅英)，经确认已死亡。
（二）事故造成的人员伤亡和直接财产损失情况
火灾造成该店内的家具、电器、生活用品、机械设备等被烧毁、烧损，室内装修被烧损、烟熏，过火面积约8平方米，直接财产损失14675元，居住在店内的曾梅英（女，83岁，广东省五华县人，身份证号码：441424********0782）死亡。
（三）善后处理情况
死者曾梅英是深圳市龙岗区坪地李平轮胎店经营者李裕平（事故责任人之一）的岳母，曾梅英的独生女陈琼花是李裕平的妻子，故不存在赔偿的问题。
三、应急救援处置情况
事故发生于2017年2月9日凌晨4时许。事故发生后，现场立即有人拨打110报警电话。2017年2月9日04时06分，深圳市公安局指挥中心接到报警称位于龙岗区坪地街道坪西中路18号李平轮胎店发生火灾事故，市公安局指挥中心接警后，立即调动龙岗区消防大队坪地中队前往扑救，共出动消防车4辆，消防员15人到场实施救援行动，火灾于04时40分被扑灭，过火面积约为8平方米，从店铺内搜救出一名女性老人，经确认已死亡。应急救援处置无不当之处。
四、事故原因与性质
火灾事故技术原因分析：起火部位位于店内床铺北侧中部下方蚊香盒处,起火原因为蚊香引燃床上用品等可燃物引起。详见：深圳市公安局龙岗分局消防监督管理大队《火灾事故认定书》深公龙消火认字[2017]第0004号。
（一）直接原因
1、死者使用蚊香未尽到安全注意义务，蚊香与可燃物太接近，导致火灾事故发生；
2、违规“三合一”住人。李裕平承租坪地街道坪西中路18号的108、109号两间铺面后， 108号铺面用来存放轮胎，将109号铺面用砖头和玻璃间隔为两间，前面作为车间，用来卖轮胎、修补轮胎；后面一间设置住宿部位，安排其岳母曾梅英居住在此处，并配有冰箱、床、衣柜茶桌等物品，形成了生产、储存、居住“三合一”场所，导致火灾事故发生并造成严重伤亡后果。
（二）间接原因
1、冯晓林，该出租屋二房东，在知晓承租人李裕平改变出租建筑物的使用功能和结构存在火灾隐患的情况，没有督促承租人整改;也没有及时报告公安机关消防机构或者公安派出所。
2、萧信光，坪地街道坪西社区工作站安全巡查队队长，负责发生事故出租屋的消防安全巡查工作。萧信光分别于2015年6月、9月、12月;2016年4月、11月对深圳市龙岗区坪地李平轮胎店进行过五次检查,均发现该店存在住人问题并要求经营者李裕平整改。但在当事人没有整改的情况下，依据有关规定，萧信光本应向工作站上报，并及时移交公安消防、安监或相关执法部门查处。但萧信光在后续的向上级报送的“三小场所”专项整治工作台帐中均报该场所已整改。
3、坪西社区工作站消防安全责任意识不强，履行消防安全职责不到位，消防安全和安全生产的宣传教育工作落实不到位。没有严格把关“三小场所”消防安全整治标准，没有核查“三小场所”专项整治工作台帐，对报送工作流于形式。
4、坪地派出所消防指导社区开展消防管理工作不力；对辖区内出租屋的消防安全监管存在漏洞，对“三合一”三小场所整治力度不够。
5、坪地街道办消防安全生产责任制落实不到位，对有关部门整治火灾事故隐患存在检查不深入、监督不得力、执法不严等问题失察，对社会和群众的消防安全知识教育宣传不够。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定：深圳市龙岗区坪地李平轮胎店“2·09”火灾事故是一起责任事故。
五、相关部门履职情况
（一）坪地街道办履职情况
1、基本情况。2016年以来，坪地街道办先后组织开展了粉尘涉爆企业、“三小”场所、加油站、危险化学品企业、人员密集场所、余泥渣土受纳场、环保油等系列专项整治行动，年丰社区火灾隐患重点地区整治顺利通过区验收，全力推进“倒推式”执法监管及企业安全生产标准化管理，加强隐患排查整治系统建设，认真开展各类安全知识培训，推动经营者主体责任落实。特别是把“三小”场所作为安全监管的重点，调整优化安全监管网格，充实了131名安全专职网格员，并投入165万元对各社区“三小”场所进行全面整治。
2、工作中存在的问题和不足。坪地街道党工委、办事处没有真正把“一岗双责”压实压细，排查整治有盲区和死角，安全巡查网格员管理存在漏洞，经营者主体责任没有落到实处，安全教育存在缺失，没有尽到保一方平安的职责。一是对区委、区政府关于全力守住安全底线的要求认识不深、重视不足。二是安全生产责任制落实不到位。三是对三小场所的整治标准没有做到从高从严。四是安全巡查队伍建设存在薄弱环节。五是安全教育宣传方式单一、效果不明显。六是隐患排查整治力度不够。
（二）坪地派出所履职情况
1、基本情况。根据龙岗区进一步加强城区安全工作实施细则深龙府办[2013]37号第二十六条(第十三)和派出所消防监督管理职责,坪地派出所依法对社区工作站日常开展“三小场所”火灾隐患排查整治行动进行业务指导,定期组织社区安全巡查队开展消防法律法规知识及“三小场所”整治标准培训工作,并参加街道办组织的统一专项整治行动; 2015.12.26-2016.12.25共检查“三小场所”121家,发现隐患197处,整改隐患195处,临时查封49家,下发责令限期改正通知书72份;(其中坪西社区检查16家, 下发责令限期改正通知书4份, 临时查封12家)。
2、工作中存在的问题和不足。没有完全结合辖区“三小场所”数量庞大的实际情况，积极采取行之有效的整治排查措及时消除存在火灾隐患。坪地派出所消防指导社区开展消防管理工作不力，对辖区内出租屋的消防安全监管存在漏洞，对“三合一”场所整治不够彻底，对社区日常开展“三小场所”整治工作上业务指导还存在盲区和不足,配合街道开展执法工作力度不强。
（三）坪西社区工作站履职情况
1、职责要求。根据《龙岗区进一步加强城区安全工作1+3文件汇编》第五章街道与社区安全监管责任的划分第十七条的规定：社区对安全生产违法行为和事故隐患承担安全管理责任。社区应通过安全巡查发现安全隐患和安全生产违法行为，通过宣传教育及其他手段督促整改；如当事人拒绝整改，报街道有关部门采取执法监管措施。第十八条：社区应建立安全巡查队伍，并充分调动利用其他协管员队伍，整合资源，统一调配，按照网格化模式加强管理，及时发现和上报安全隐患和安全生产违法行为。
第七章“三小场所”等突出问题的责任划分第二十六条第（二）条：社区应经常性组织“三小”场所安全检查，发现安全违法行为和安全隐患后及时督促整改，对拒不整改的，报街道办召集各职能部门研究查处；对重大火灾隐患和消防违法行为、重大生产安全隐患和违法行为，应及时移交公安消防、安监或相关执法部门查处，社区承担管理责任。
2、基本情况。坪地社区工作站工作人员萧信光分别于2015年6月、9月、12月;2016年4月、11月对深圳市龙岗区坪地李平轮胎店进行过五次检查,均发现该店存在住人问题并要求经营者李裕平整改。但在当事人没有整改的情况下，依据有关规定，萧信光本应向工作站上报，并及时移交公安消防、安监或相关执法部门查处。但萧信光在后续的向上级报送的“三小场所”专项整治工作台帐中均报该场所已整改。分管安全工作的社区工作站副站长刘超先同志、工作站站长萧伟平同志工作责任心不强，履职不到位，没有严格把关“三小场所”专项整治工作台帐的报送，对报送工作流于形式，对下属管理不严。
3、工作中存在的问题和不足。坪地社区工作站工作人员虽有数次到该场所进行安全巡查和宣传教育并要求当事人整改，但当事人没有整改的情况下，坪地社区工作站没有报送到有关部门采取执法监管措施。
六、事故责任分析及处理意见
（一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议
1、李裕平，深圳市龙岗区坪地李平轮胎店经营者，擅自改变建筑物使用功能和结构, 李裕平承租坪地街道坪西中路18号的两间铺面后，把其中一间铺面用来存放轮胎，另一间铺面用砖头和玻璃间隔为两间，前面作为车间，用来卖轮胎、修补轮胎；后面一间设置住宿部位，安排其岳母曾梅英居住在此处，并配有冰箱、床、衣柜茶桌等物品，形成了生产、储存、居住“三合一”场所，最终导致事故的发生。李裕平对该起事故发生负有直接管理责任，目前李裕平已被龙岗公安分局以涉嫌重大责任事故罪依法刑事拘留。
2、冯晓林，该出租屋二房东，在知晓承租人李裕平改变出租建筑物的使用功能和结构存在火灾隐患的情况，没有督促承租人整改;也没有及时报告公安机关消防机构或者公安派出所，对事故的发生应承担管理责任，目前冯晓林已被龙岗公安分局以涉嫌重大责任事故罪依法刑事拘留。
3、萧信光，坪地街道坪西社区工作站安全巡查队队长，负责发生事故出租屋的消防安全巡查工作。萧信光分别于2015年6月、9月、12月;2016年4月、11月对深圳市龙岗区坪地李平轮胎店进行过五次检查,均发现了住人问题，虽督促经营者整改，开具整改文书并报告了社区工作站分管副站长刘超先，但在屡次督促整改无效的情况下，仍然在《“三小”场所专项整治工作台帐》“整治结果”栏中将该店铺标识为“绿”（不存在安全隐患），未将该问题及时移送公安消防部门进行查处，间接导致亡人事故的发生，对此负有直接责任。目前萧信光已被龙岗公安分局以涉嫌重大责任事故罪依法刑事拘留。建议由区监察部门对其党纪立案调查。
4、刘超先，坪地街道坪西社区工作站副站长。作为社区工作站“三小”场所消防安全工作负责人。在接到萧信光关于“李平轮胎店”违规住人安全隐患且屡次督促整改无效的报告后，虽实地核查并督促整改，但在明知该处安全隐患未排除的情况下，仍默许萧信光在《“三小”场所专项整治工作台帐》将该店铺“整治结果”标识为“绿” （不存在安全隐患），致使该消防隐患未及时查处。工作责任心不强、对巡查队伍疏于管理，履职不到位，对此负有主要领导责任。建议由区监察部门对其立案调查。
5、坪地街道坪西社区工作站站长。作为社区工作站站长，负责社区工作站全面工作。在接到关于社区“三小”场所消防安全隐患情况的报告后，没有立行立改；对《“三小”场所专项整治工作台帐》填报工作未认真检查、督促，对瞒报情况不掌握，致使该消防隐患未及时查处。工作责任心不强、履职不到位，对此负有重要领导责任。建议由区监察部门对其立案调查。
（二）对相关责任单位的责任认定及处理建议
1、坪西社区工作站消防安全责任意识不强，履行消防安全职责不到位，消防安全和安全生产的宣传教育工作落实不到位。虽然发现了店铺违规住人的问题，但未有依照有关法律法规、文件的要求落实整治并上报。建议责令坪西社区工作站向坪地街道办事处作出书面检查。
2、坪地街道办消防安全生产责任制没有落实到位，对有关部门整治火灾事故隐患存在检查不深入、监督不得力、执法不严等问题失察，对社会和群众的消防安全知识教育宣传不够。建议责令坪地街道办就“三小场所”消防安全工作做出书面检查。
3、坪地派出所。要进一步加强对辖区消防安全工作的指导和监督；落实与街道及社区的联动，增强执法力量，加大执法查处力度。
七、防范措施建议
（一）加强领导，进一步落实好消防安全责任制。事故的发生，暴露了街道办和有关部门消防安全责任制落实不够到位、事故单位消防安全意识淡薄等问题。各级各部门认真吸取血的教训，提高对消防安全管理工作重要性和紧迫性的认识，正确处理好经济发展与安全生产的关系，落实政府监管和企业主体责任。
（二）吸取教训，举一反三，进一步加大整治力度。“2·09”火灾事故的发生，暴露了“三小场所”消防安全监管方面的漏洞，尤其是对小门店违规住人的问题监管不到位、措施不得力的问题突出。各街道及相关职能部门要采取得力措施，立即依法对辖区内门店违规住人的行为进行全面清理，彻底整治辖区内的“三合一”的现象。
（三）建立联动执法机制，加大日常监督管理力度，各有关职能部门要进一步明确责任，既要各司其职，履行好法规赋予的监管职责，又要相互密切配合，及时互通信息，开展联合执法，对存在违章建筑、非法经营和有严重安全隐患等问题的单位，属于本单位职能的，要立即查处，不属于本单位职能的，要及时告知有关部门进行查处，彻底消除监管的真空地带，以实现有效监管，防止类似事故的发生。同时，通过完善举报制度，发动和鼓励社会力量对安全隐患和非法经营进行监督。
（四）加强消防安全、安全生产法律法规知识的宣传教育和培训工作，提高全民消防安全意识，重点是提高“三小场所”业主、经营者的安全意识。充分利用广播、电视、报刊、墙报宣传专栏和发放资料、召开会议、举办培训班及讲座等多种形式，积极推进经营单位、企业安全文化建设，普及消防安全知识，掌握自救逃生技能，提高全民安全防范意识，形成“关注消防安全，珍惜宝贵生命”的社会氛围。
深圳市龙岗区坪地李平轮胎店“2·09”
火灾事故调查组
2017年3月17日