横岗六约社区中海大山地小区“11·14”高处坠落死亡事故调查报告
2016年11月14日8时20分左右，横岗街道六约社区梧桐路与环城北路交汇处中海大山地小区53A栋别墅院子里发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作(试行)》的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由龙岗区总工会、龙岗公安分局、区住建局、横岗街道办组成的横岗六约社区中海大山地小区“11·14”高处坠落死亡事故调查组，并邀请龙岗区检察院参加，组长由区安监局副局长王亮同志担任，对事故原因进行了调查。情况如下：
一、基本情况
（一）事故项目基本情况
1、横岗六约社区中海大山地小区53A栋别墅占地约300m2，建筑层数四层，业主是林华民，于2013年购买该栋别墅用于自住。2016年7月，别墅三楼墙面有熏黑及漏水现象，林华民决定对别墅进行室内装修及安装一部室内电梯。2016年10月21日，林华民与包工头王道明签订了别墅室内维修合同。维修合同中约定了工程范围、工程造价及工程日期，其中工程范围为53A别墅室内电梯口贴砖及地面维修工程；工程造价为包工包料，贴砖185元/m2、维修补漏85元/m2，工程总造价95000元；工程施工时间为2016年10月20日至2016年12月20日。
二、事故经过及善后情况
（一）事故经过
2016年11月14日8时左右，包工头王道明与其叫来的涂金于、王道书等三人到达53A栋别墅准备对一楼墙壁进行贴瓷砖施工。施工人员贴瓷砖时使用的登高用具为“长2.0m，高2.0m，宽1.3m”的脚手架。王道明爬上脚手架准备对墙壁上方进行贴瓷砖装修时，不慎采空，由于脚手架未设置防护栏杆，王道明直接从脚手架上面坠落，头部着地并流血。业主母亲林月兰得到消息后，马上安排司机郑举将王道明送往龙岗区人民医院抢救。半小时后，医生确认王道明抢救无效死亡。
（二）善后处理情况
死者王道明，男，汉族，1962年8月15日生，身份证号512222********6038，重庆市开县临江镇和胜村9组13号。
2016年11月16日，中海大山地小区53A别墅业主林华民与死者王道明的亲属签订了《和解协议书》，林华民赔偿死者亲属人民币72.8888万元，事故善后赔偿工作已妥善处理。
三、应急救援处置情况
事故发生于2016年11月14日8时左右。事故发生后，别墅业主马上派人将死者送往医院抢救。11月14日11时15分，区安监局接到区值班室电话通知，立即组织人员赴现场处理，对现场进行调查取证，并将该起事故上报至市安监局。应急救援处置无不当之处。
四、事故原因与性质
（一）直接原因
1、操作平台（脚手架）的临边未按要求设置防护栏杆。由于脚手架高、长均为2.0m，宽为1.3m，作业人员站在脚手架上很容易发生意外采空情况。根据高处作业相关要求，操作平台临边应设置防护栏杆。王道明在高2.0m的脚手架上进行贴瓷砖装修作业时，由于防护栏杆的缺失，在脚手架上采空直接从脚手架上坠落。操作平台（脚手架）的临边未按要求设置防护栏杆违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第6.1.4条“操作平台的临边应按本规范第4.3节的规定设置防护栏杆”的规定，是导致王道明在脚手架上作业时踏空而发生高处坠落死亡事故的直接原因。
2、王道明违规作业。王道明站在高2.0m的脚手架上作业时，未按规定正确佩戴和使用安全防护用品，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.5条“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具”的规定。王道明未佩戴安全防护用品，违规作业，是导致其高处坠落死亡的又一直接原因。
（二）间接原因
王道明无资质承接工程，违法承接中海大山地小区53A别墅的室内维修工程，违反了《建设部关于印发<家庭居室装饰装修管理试行办法>的通知》（建建[1997]92号）“凡没有《建筑业企业资质证书》或者建设行政主管部门发放的个体装饰装修从业者上岗证书的单位和个人，不得承接家庭居室装饰装修工程”。另外，王道明安全意识淡薄，对高处作业防范意识不足，未配备高处作业相应安全防护措施是导致此次事故的间接原因。
（三）事故性质
经过对事故原因的分析，该事故是王道明无资质承接室内装修工程，违规冒险作业而导致的责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
1、死者王道明，无资质承揽室内装修工程，违规冒险作业，对高处作业防范意识不足，未配备高处作业相应安全防护措施，对该起事故负全部责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。
2、业主林华民，将室内装修工程发包给无资质的个人，在装修过程中对王道明高处作业过程中的违规行为失察，应对该起事故承担赔偿责任。
六、事故教训和整改措施
（一）业主在进行室内装修等工程时应选择有相应资质的装修或施工单位，加强安全管理。
（二）承接家庭居室装饰装修工程的单位和个人，应当采取必要的安全防护和消防措施，保障作业人员和相邻居民的安全。
（三）高处作业时，作业人员应按要求佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，并定期检查。
横岗六约社区中海大山地小区“11·14”
高处坠落死亡事故调查组
2016年11月10日