深圳市国品金宝珠宝首饰有限公司“2·9”职业性皮肤病事故调查报告

2017年1月13日16时34分左右，深圳市国品金宝珠宝首饰有限公司离职员工林子田到深圳市职业病防治院就医，经医生诊断为三氯乙烯药疹样皮炎和重试肝功能损害，病情危重。1月17日，深圳市职业病防治院出具了疑似职业病报告卡，林子田被诊断为疑似职业性三氯乙烯药疹样皮炎，2月9日，深圳市职业病防治院出具了职业病报告卡，林子田被确诊为职业性皮肤病。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）及《龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作(试行)》的有关规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由龙岗区监察局、区卫计局、区总工会、龙岗公安分局、南湾街道办组成的深圳市国品金宝珠宝首饰有限公司“2·9” 职业性皮肤病事故调查组，并邀请龙岗区检察院参加，组长由区安监局副局长王亮同志担任，副组长由区监察局派驻第五纪检组副组长徐公金涛担任，对事故原因进行了调查。情况如下：

　　一、事故发生相关单位概况

　　1、深圳市国品金宝珠宝首饰有限公司，成立于2011年4月29日，营业期限至2021年4月29日，注册地址深圳市龙岗区南湾街道布澜路31号中盈珠宝工业厂区厂房七B9-1001，为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码91440300574761925T，注册资本人民币1200万元，法定代表人陈鹤声。经营范围：黄金制品、珠宝首饰、白银制品、金银工艺美术品的加工生产等。目前共有员工60人左右。

　　2、深圳市力才劳务派遣有限公司，成立于2011年1月18日，营业期限至2021年1月18日，注册地址深圳市龙岗区平湖街道辅城坳社区嘉城路83号九楼901-12，为有限责任公司，统一社会信用代码91440300568528879U，注册资本人民币200万元，法定代表人颜育新。经营范围：信息咨询、劳务外包、劳务派遣等。

　　2016年12月9日，深圳市国品金宝珠宝首饰有限公司（甲方）与深圳市力才劳务派遣有限公司（乙方）签订了《临时工合作协议》，协议约定甲方接收乙方输送劳务人员从事劳务工作，双方合作起止时间为2016年12月9日至2017年1月20日止；乙方负责为劳务人员购买工伤、医疗、失业保险。

　　二、事故经过及善后处理情况

　　（一）事故经过

　　2016年12月10日，深圳市力才劳务派遣有限公司派遣林子田到深圳市国品金宝珠宝首饰有限公司从事擦拭清洗金银片首饰的辅助工作。用于擦拭清洗金银片首饰主要是丙酮、酒精及三氯乙烯等可产生职业病危害的清洗剂，深圳市国品金宝珠宝首饰有限公司未按照《中华人民共和国职业病防治法》第三十五条的规定组织林子田进行上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。

　　2017年1月4日，林子田发现自己手臂及上半身有红疹，便去了南湾街道一家小门诊看病并向公司请假休息。1月6日林子田提出辞职并于1月12日办理了离职手续。1月12日下午4时左右，林子田发现红疹扩展至下半身，觉得病情发重，便来到龙岗区第五人民医院求诊治疗，医生根据其工作过程中接触过三氯乙烯，初步诊断为“可能三氯乙烯中毒”，建议林子田到深圳市人民医院检查，23时左右，林子田来到深圳市人民医院检查，医生诊断为“过敏性皮疹、中毒和心率失常”。1月13日下午，医生认为林子田为职业病，要求林子田去深圳市职业病防治院治疗。1月13日下午4时左右，林子田到达深圳市职业病防治院做住院、抽血等进一步检查，最终诊断结果为肝功能严重损害。目前，林子田仍在深圳市职业病防治院接受住院治疗，情况稳定。

　　（二）善后处理情况

　　林子田于2017年1月12日办理了离职手续，在深圳市职业病防治院接受住院治疗，未继续从事三氯乙烯擦拭岗位。前期林子田的职业病诊断、医学观察及治疗等费用由深圳市国品金宝珠宝首饰有限公司垫付。确诊为职业性皮肤病后，其职业病诊疗、康复费用由深圳市力才劳务派遣有限公司依照工伤保险规定支付。目前，林子田仍在接受治疗，情况稳定。

　　三、应急救援处置情况

　　2017年1月18日10时35分，区安监局接到南湾街道安监办电话通知及深圳市职业病防治院发来的疑似职业病报告卡，马上赴现场处理，对涉事厂房进行了查封，对事故原因进行了调查，并将该起事故上报到深圳市安监局。应急救援处置无不当之处。

　　四、事故原因及性质

　　（一）事故直接原因

　　深圳市国品金宝珠宝首饰有限公司职业病防护设施缺失，也未给劳动者提供个人使用的职业病防护用品。经查，深圳市国品金宝珠宝首饰有限公司未提供三氯乙烯安全技术说明书，作业场所也未设置警示标识，使员工的职业病防治意识淡薄；该企业也未给劳动者提供个人防护用品，造成三氯乙烯通过吸入、皮肤接触等途径直接进入人体造成此次职业性皮肤病的发生。

　　（二）事故间接原因

　　1、深圳市国品金宝珠宝首饰有限公司未制订职业卫生管理制度和操作规程，未设置职业卫生机构或者组织。

　　2、未按要求定期对工作场所进行职业病危害因素检测、评价。

　　（三）事故性质

　　事故调查组认为，本起事故是一起因企业职业病防护设施缺失，也未给劳动者提供个人使用的职业病防护用品而引发的职业性皮肤病事故。

　　五、相关部门履职情况

　　深圳市国品金珠宝首饰有限公司于2014年6月注册龙岗区安全管理信息系统，每个季度企业都进行自查自报工作，李朗社区每年巡查4次，督促企业对存在的安全隐患进行整改。由于深圳市国品金珠宝首饰公司未纳入南湾街道安监办2016年度计划执法企业名单，2016年街道安监办巡查人员未对其进行执法检查。

　　2016年10月，职业卫生执法检查业务由卫监部门转到安监部门，由于街道安监办巡查人员对职业病业务不熟悉、没有专业技术人员支持导致工作开展进度缓慢。为了加强职业危害企业监管，街道安监办已将卫监部门转来的部分台账纳入2017年计划执法名单，其中深圳市国品金珠宝首饰有限公司纳入第一季度计划执法企业，并制定2017年度职业病危害防护计划。

　　六、事故责任认定及处理建议

　　深圳市国品金宝珠宝首饰有限公司未建立健全职业卫生管理制度的操作规程；未按要求定期对工作场所进行职业病危害因素检测、评价；职业病防护设施缺失，也未给劳动者提供个人使用的职业病防护用品。对此次事故负主要责任，建议区安监局按照《中华人民共和国职业病防治法》第七十七条规定对深圳市国品金宝珠宝首饰有限公司进行行政处罚。

　　七、事故教训和整改措施

　　（一）深圳市国品金宝珠宝首饰有限公司及深圳市力才劳务派遣有限公司应按照《中华人民共和国职业病防治法》妥善安排职业病病人进行治疗、康复和定期检查；不得安排职业病病人继续从事与三氯乙烯有关的工作。

　　（二）深圳市国品金宝珠宝首饰有限公司应按要求对从事接触职业病危害的作业的劳动者组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者。职业健康检查费用由用人单位承担。

　　（三）深圳市国品金宝珠宝首饰有限公司应建立、健全职业卫生管理制度和操作规程及劳动者健康监护档案。产生职业病危害的作业应提供职业病防护设施和个人使用的职业病防护用品。

　　（四）深圳市国品金宝珠宝首饰有限公司应按要求定期对工作场所进行职业病危害因素检测、评价。

　　深圳市国品金宝珠宝首饰有限公司

　　“1·13”职业性皮肤病事故调查组

　　　　2017年3月14日