某水泥厂“8.19” 原料选粉机一氧化碳中毒伤害事故

一、事故概况

2017 年 8 月 19 日， XX 水泥厂颜 XX 安排孔 XX、谢 XX 对 2#原料粉磨系统选粉机进行检修，按照工作许可，孔 XX 进入选粉机巡查检修，谢 XX 负责监护。

约 9:00，孔 XX 前从选粉机管道上侧检修口进入选粉机壳体内部，并突然倒地，监护人谢 XX 发现孔 XX 倒地后，赶紧电话求救，后进入选粉机壳体内进行施救，谢 XX 随即倒地。

随后，收到求救信号颜 XX、胡 XX、朱 XX 等人先后赶到现场，陆续进入选粉机壳体内进行施救，后均倒地。

9:50，消防官兵到达事故现场展开救援；

10:50，被困人员全部救出，并先后送医院抢救，5人经抢救无效死亡（医院诊断证明为一氧化碳中毒死亡）。

事故造成 5 人死亡。

二、事故原因分析

1 直接原因

1.1烧成系统烘窑作业过程中，产生大量烟气（含一氧化碳等），原料磨磨头和磨尾的阀门不能正常关闭严密，烟气进入到原料粉磨系统，造成原料粉磨系统选粉机和管道内积聚了大量烟气。

1.2孔 XX 未按照有限空间“先通风、再检测、后作业”原则，违章进入原料粉磨系统选粉机内，吸入烟气中毒导致事故发生；

1.3盲目施救导致事故扩大，未采取有限空间安全、防护措施情况下施救。

2 间接原因

2.1安全生产管理制度不健全，未建立有限空间作业安全责任制度。

2.2安全生产管理制度落实不到位。未进行危险有害因素检测，未严格执行作业审批制度。

2.3作业现场安全管理不到位。未遵守“先通风、再检测、后作业”的原则，违章进入有限空间作业；未在现场设置有限空间警示标志。

2.4隐患排查不到位，未及时消除原料粉磨系统阀门存在的安全隐患，原料粉磨系统和烧成系统连接管道未采取可靠的隔断措施。

2.5安全生产教育培训不到位。未组织开展有限空间作业现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员专项安全培训。