一、事故概况
2002 年 5 月 22 日上午 8:30 左右，XX 水泥厂因生料提升机发生故障，工段长黄 XX 带领当班人员吴 XX、郁 XX、陈 XX、夏 XX 进行现场抢修。经分析，属提升机传动三角带断裂后造成的提升堵塞。经处理后，仍无法启动，故黄XX、吴 XX、郁 XX 三人下到提升机底部地坑中。打开提升机底部检修门，发现提升机链被底部落料卡住，随即关机进行清理。待提升机内生料清理干净后，黄 XX 返回地面启动提升机，吴 XX、郁 XX 两人在提升机地坑处。黄 XX 启动提升机并正常运行后，发现吴 XX、郁 XX 二人未返回地面（按惯例，当黄 XX 启动提升机时，他们二人应同时返回地面），即下到地坑中寻找二人。黄 XX 见二人已昏倒在地，随即大声疾呼并抱住郁 XX 往上爬。上面监护的二人听到呼救，迅疾由夏 XX 前去叫电工来切断电源，陈 XX 则下到地坑中救人。陈 XX 下到扶梯一半，感到心闷头晕，返回地面大声呼救，后晕倒在地。黄 XX 也因心闷头晕无法自控，即放下郁 XX 自行爬回地面，到地面后即晕倒。熟料工段徐 XX 听到喊叫声立即赶到现场，未采取有效的防护措施就下到地坑中，造成自己一氧化碳中毒，晕倒在地坑中。最后采取一系列防护措施，切断提升机电源，拉大窑尾排风，翻开地坑上面的铁板（利于一氧化碳的排出），带上口罩（湿毛巾），系上麻绳，进行营救，11 时，吴 XX、郁 XX、徐 XX 因中毒太深抢救无效死亡。黄 XX、陈 XX因中毒较轻，在医院的全力救治下，脱离生命危险。
二、事故原因分析
1 直接原因
由于没有确认吴 XX、郁 XX 二人是否从地坑返回地面，当黄 XX 开启提升机时，提升机斗将窑内产生的一氧化碳带入地坑，致二人中毒窒息。
2 间接原因
2.1煤粉潮湿，窑况变化，导致燃烧时产生大量的一氧化碳，并聚集在生料提升机的顶部。
2.2公司在设备巡检管理存在缺陷，巡检工对设备的巡检不到位。
2.3公司安全管理薄弱，提升机地坑为有限空间，员工在开展有限空间作业时未执行作业许可审批制度，未进行风险分析，擅自作业。
2.4公司在应急救援方面对员工的培训不足，员工在突发情况面前不具备应有的救援知识、救援技能，存在盲目施救的情况。应加强日常的安全培训和应急演练工作。
案例3 某水泥厂“2.27” 原料磨内一氧化碳中毒伤害事故
一、事故概况
2013 年 2 月 27 日 6 时 30 分，XX 水泥厂窑头点火烘窑，8 时 30 熟料部安排由班长柳 XX、副班长黄 XX 带领王 XX、雪 XX、陈 XX 等人将钢球装入原料磨粗磨仓内，计划第二天中午12时开磨。当天下午18:10左右加完钢球，18:20副班长黄 XX 让下午上班的巡检工潘 XX 一起关闭磨门，18:30 潘 XX 和王 XX先后进入粗磨仓，在关闭磨门时，王 XX 中毒倒地，潘 XX 从磨内爬出呼救，听到呼救后，班长柳 XX 后来的 4 人先后进入磨内救人，导致 7 人全部中毒。18:46 该水泥公司调度室接到报告，立即拨打 120 急救电话，19:40 左右伤者全部救出并送往医院进行抢救，其中 4 人抢救无效死亡。
二、事故原因分析
1 直接原因：
1.1作业时未严格按照《危险作业审批制度》办理危险作业许可手续，也没有按照作业操作规程联系中控操作员开启窑尾排风机，违章指挥进入原 料磨粗磨仓内作业，是造成事故的直接原因。
1.2水泥窑点火升温过程中产生一定量的一氧化碳气体；加之中控操作人员操作不当，导致煤粉没有完全燃烧，一氧化碳生成量较多。由于窑尾排 风机未打开，系统排风量较小，同时入磨冷风阀未打开，致原料磨仓内一氧化碳气体不能及时排除，造成了磨内产生大量的一氧化碳，导致一氧化碳中毒事故。
2 间接原因：
2.1该公司虽然制定了《安全操作规程》、《熟料部原料磨岗位安全生产检查流程》和《高危作业审批制度》等规章制度，建立了安全管理组织机构，但公司对制度执行不严。
2.2安全生产教育培训不到位，应急救援中存在盲目施救，缺乏中毒方面的应急救援知识及演练，公司对内部的安全生产工作的监管还不到位。
