宝山循环经济产业集聚区鹤壁煤电股份有限 公司化工分公司“2.23”中毒窒息 一般事故调查报告
2017年2月23日上午9：25左右，宝山循环经济产业集聚区鹤壁煤电股份有限公司化工分公司动力厂D磨煤机内部发生一起中毒窒息事故，造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失75.99万元。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，市政府成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和宝山循环经济产业集聚区管委参加的宝山循环经济产业集聚区鹤壁煤电股份有限公司化工分公司“2.23”中毒窒息一般事故调查组（以下简称调查组），同时邀请了市检察院参与事故调查，调查组还聘请有关专家参与了事故调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术分析、查阅资料、询问有关单位和当事人，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范整改措施，形成了事故调查报告。
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
1.鹤壁煤电股份有限公司化工分公司（以下简称甲醇厂）成立于2011年12月19日，公司经济类型为台、港、澳投资企业分支机构，位于鹤壁市宝山循环经济产业集聚区（鹤壁市山城区西环城路中段），从2016年12月底由常务副总经理姚程负责全面工作（主要负责人张水合已于2016年12月27日调至河南能源化工集团有限公司化工事业部工作），2013年竣工验收，总投资36亿元，现有员工662人，设计能力年产60万吨甲醇，生产区主要布置有煤气化、甲醇、空分、动力（热电）、水处理、供配电等装置。持证情况：营业执照的统一社会信用代码为914106005885636479（1-1），营业期限为2011年12月19日2051年12月18日，发证机关是鹤壁市工商行政管理局；安全生产许可证编号为（豫O）WH安许证字〔2014〕00090，有效期2014年4月10日至2017年4月9日，发证机关是河南省安全生产监督管理局，许可范围是危险化学品生产。
2.河南省安装集团有限责任公司（以下简称省安公司）成立于1998年7月9日，位于洛阳市西工区定鼎南路3号，法人代表黄克政，注册资本壹亿贰仟万圆整，公司现有职工3500余人。持证情况：营业执照的统一社会信用代码为91410300171072244J（4－6），营业期限为1998年7月9日至2028年7月8日，发证机关是洛阳市工商行政管理局，经营范围：工业建设项目的机械、电子、仪表、电气、管道、整体生产装置的安装调试；各类型石油、化工工程及引进装置、火电厂各类型成套机组及输变电工程与各类型建材、煤气、液化气、石油贮藏（柜、站）工程、市政环保、公用、民用建筑项目的设备安装等。建筑业企业资质证书编号为D141001374，有效期为2015年12月4日至2020年12月4日，发证单位是国家住房和城乡建设部，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；冶金工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级；钢机构工程专业承包壹级。安全生产许可证编号为（豫）JZ安许证字〔2005〕030003-02，有效期为2014年4月21日至2017年4月21日，发证机关是河南省住房和城乡建设厅，许可范围建筑施工。
（二）动力设备维修发包情况
甲醇厂动力厂的设备设施是由省安公司负责安装的，甲醇厂建厂以来就把动力设备设施的维修保养工作发包给省安公司，双方的承包合同是一年一签。2017年1月1日，甲醇厂（甲方）与省安公司（乙方）签订了《鹤煤公司60万吨／年甲醇项目保运检修协议》（协议编号为XY－2017－JDWX－012－维保）和《承包商安全协议》，协议规定甲方委托乙方承担动力的日常保运检修工作，明确双方的权力和责任，约定各自的安全生产管理职责，要求乙方在常规保运检修时接受甲方动力厂直接指挥。根据协议要求，省安公司在甲醇厂设立保运检修项目部暨河南省安装集团有限责任公司鹤壁煤电煤化动力站工程项目部（不是独立法人单位，以下简称项目部），该项目部负责人蔡远超，有职工17人。
（三）事故发生场所基本情况
甲醇厂动力厂主要是为空分等生产装置提供蒸汽的，主要生产设备有3台220t/h高温高压煤粉锅炉（编号分别为A、B、C）和配套的6台磨煤机（编号分别为A、B、C、D、E、F）。事故发生的具体部位为D磨煤机内部，该磨煤机外形为圆柱体，筒体有效内径2900mm,筒体有效长度4100mm，筒体有效容积37.08m3，内部装有磨碎煤块的钢球，进料口为850mm*850mm方形管（邻近路侧的管壁上开有人孔门，只有检修时打开），上接输煤管和热风管，出料管道直径为1000mm，后接管道连通排风机和筛分塔，管道上安装有重力闸门。磨煤机正常停车程序是，先停止输煤，然后，把磨煤机内的煤粉吹干净，再停排风机，重力闸门自动关闭，磨煤机内部形成有限空间。2017年2月7日，B锅炉水冷壁破裂漏水，B锅炉及其配套设备自动紧急停车，D磨煤机内部煤粉没有按照正常程序被吹走，存留在磨煤机内部各处。2月21日，甲醇厂动力厂向甲醇厂机动部上报B锅炉（包括D磨煤机）检修计划，2月22日上午，甲醇厂机动部批准该计划，甲醇厂动力厂让项目部具体实施该计划。2月22日上午，项目部未按规定取得检修工作票和有限空间作业证的情况下，项目部维修班长张四法安排秦付平把D磨煤机人孔门打开，让D磨煤机内部与外部环境进行自然通风。
（四）致人中毒窒息有害气体分析情况
由于D磨煤机是非正常停机，内部存有煤粉，磨煤机内的原煤水分为8%—10%，进入D磨煤机的热风温度为300℃以上，出磨热风为温度80℃以上，D磨机内煤的温度较高，部分煤粉热解产生一氧化碳等有毒气体，直到2月22日上午，D磨煤机才打开了人孔门，用于自然通风。经过现场勘验、调查询问和查阅相关记录，中毒受伤人员临床病例诊断治疗方案，甲醇厂中化室的工作人员对D磨煤机内的氧气、一氧化碳、硫化氢进行检测结果等情况综合进行科学分析，调查组认为：D磨煤机事故发生时的有害气体应为一氧化碳。
二、事故发生的经过
2017年2月23日上午8：30班前会上，项目部维修班长张四法安排张猛、秦付平、秦喜忠、秦文贵4人对D磨煤机内外进行检查。会后，张猛带领秦付平、秦喜忠、秦文贵来到D磨煤机进行检查，随后张猛离开，9：25左右，甲醇厂动力厂工艺专工刘新生发现有人晕倒在D磨煤机内，于是跑到项目部值班室喊人救援，张四法、梁付兴、任文利等闻讯赶到事故现场，梁付兴第一个进入D磨煤机内救人，进入D磨煤机十几秒后，也晕倒在D磨煤机内距人孔门大约1米处，随后张四法吸了口气进去抢救，在几个同事的帮助下，把梁付兴救了出来，抬到通风处，进行人工呼吸抢救（随后梁付兴醒过来），紧接着任文利进入D磨煤机内把秦付平救了出来，抬到了通风处，做人工呼吸抢救。9：50左右，120救护车赶到，将秦付平和梁付兴送至老区鹤煤总医院抢救，张四法随后骑电动车去医院接受治疗。2017年3月24日夜晚11点多钟，秦付平医治无效死亡。
三、事故的原因及性质
（一）直接原因
项目部员工秦付平，在未取得有限空间作业证，对有限空间危险情况不了解的情况下，未佩戴相应的劳动防护装置，违规冒险进入危险场所有限空间内进行作业，导致中毒窒息。
（二）间接原因
1.甲醇厂安全生产主体责任落实不到位，与承包单位签订事故免责协议，不符合《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的相关规定，对承包单位的安全生产工作疏于管理，没有定期对承包单位开展安全生产检查，对承包单位安全生产工作中存在的问题未能及时发现和纠正，厂区安全管理存在漏洞。
2.省安公司对项目部安全生产管理不力，项目部安全规章制度不健全，安全检查不到位，职工安全培训不到位，个人防护装备配备不齐全，缺乏应急救援演练，违章指挥，违章作业现象严重。
3.宝山循环经济产业集聚区管委属地责任落实不到位，未能发现甲醇厂和项目部安全管理中存在的漏洞。
（三）事故性质
经调查认定，宝山循环经济产业集聚区鹤壁煤电股份有限公司化工分公司“2.23”中毒窒息事故是一起违规操作导致的一般生产安全事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议不再追究的责任人员
1.秦付平：省安公司项目部员工。在未经作业审批情况下，没有采取任何防护措施进入D磨煤机，违章作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于本人在事故中死亡，建议免于责任追究。
（二）建议给予处理的有关人员
1.张某：省安公司项目部维保班长，安全意识不强，对安全管理不力，对员工的安全教育不够，违章指挥，对事故的发生负有主要责任，建议由省安公司按照企业有关规定严肃处理。
2.郭某：省安公司项目部安全员，对员工的安全教育培训不到位，日常安全检查不到位，对事故的发生负有主要责任，建议由省安公司按照企业有关规定严肃处理。
3.王某：省安公司项目部作业现场负责人，未督促员工严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，对有限空间安全作业的危险性认识不足，对作业现场缺乏有效管控，作业现场应急救援器材配备不到位，日常安全检查不到位，对事故的发生负有主要领导责任，建议由省安公司按照企业有关规定严肃处理。
4.蔡某：省安项目部负责人，对项目部安全管理不力，督促职工落实安全责任不到位、安全教育培训不到位，施工现场安全管理混乱，对事故的发生负有主要领导责任，建议由省安公司按照企业有关规定严肃处理。
5.王某：甲醇厂动力厂设备专工，负责动力厂生产设备检修工作，履行岗位安全生产管理职责不到位，对项目部作业过程安全监督不到位，对事故的发生负有专业管理责任，建议由甲醇厂按照企业有关规定严肃处理。
6.侯某：甲醇厂动力厂兼职安全专工，履行岗位安全生产管理职责不到位，对项目部安全监督不到位，对事故的发生负有安全管理责任，建议由甲醇厂按照企业有关规定严肃处理。
7.赵某：甲醇厂动力厂锅炉专业负责人，对项目部监督管理不到位，对事故的发生负有安全管理责任，建议由甲醇厂按照企业有关规定严肃处理。
8.范某：甲醇厂动力厂负责人，对项目部未进行有效的统一协调和管理，对事故的发生负有安全管理责任，建议由甲醇厂按照企业有关规定严肃处理。
9.张某：甲醇厂机动部长，履行岗位安全生产管理职责不到位，对项目部安全生产监督管理不到位，对事故的发生负有安全管理责任，建议由甲醇厂按照企业有关规定严肃处理。
10.高某：甲醇厂安环部长，负责企业安全生产管理工作，对项目部安全生产工作监督不到位，未有效协调和管理，对事故的发生负有安全管理责任。建议由甲醇厂按照企业有关规定严肃处理。
11.姚某：甲醇厂设备副总，履行岗位安全生产管理职责不到位，分管部门机动部未能落实对项目部的日常监督管理职责，对组织生产设备检修工作监管不够，对事故的发生负有领导责任，建议由河南能源化工集团有限公司按照企业有关规定严肃处理。
12.宝某：甲醇厂安全副总，负责企业安全生产工作，未认真履行安全生产管理职责，安全监督不到位，对事故的发生负有领导责任，建议由河南能源化工集团有限公司按照企业有关规定严肃处理。
13.姚某：甲醇厂常务副总，主持企业全面工作，对安全生产工作重视不够，未能认真履行主要负责人安全生产管理职责，对分管领导、相关部门和相关人员未能履行职责失察，对相关的安全生产法律了解不够，对事故的发生负有重要领导责任，建议由河南能源化工集团有限公司按照企业有关规定严肃处理。
14.王某：宝山循环经济产业集聚区工委委员、综合处处长，分管安全生产工作，对事故的发生负有一定的责任，建议其向市政府安委会写出书面检查。
（三）建议给予行政处罚的人员
1.姚某：甲醇厂常务副总，主持企业全面工作，对安全生产工作重视不够，未能认真履行主要负责人安全生产管理职责，对分管领导、相关部门和相关人员未能履行职责失察，对相关的安全生产法律了解不够，对事故的发生负有重要领导责任，根据《安全生产法》第九十二条规定，建议由鹤壁市安全生产监督管理部门对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
2.黄某：省安公司法人代表，对安全工作重视不够，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，对项目部长期存在的安全问题失察，对事故的发生负有重要领导责任。按照《安全生产法》第九十二条规定，建议由鹤壁市安全生产监督管理局给予其上一年年收入百分之三十的罚款。
（四）建议给予行政处罚的单位
1.甲醇厂安全生产主体责任落实不到位，与承包单位签订事故免责条款，对承包单位的安全生产工作疏于管理，没有定期对承包单位开展安全生产检查，对承包单位安全生产工作中存在的问题不能及时发现和纠正，厂区安全管理存在漏洞。建议由市安全生产监督管理部门依照《安全生产法》第一百零九条规定，给予甲醇厂处以30万元的罚款。
2.省安公司对项目部安全生产管理不力，项目部安全规章制度不健全，安全检查不到位，职工安全培训不到位，个人防护装备配备不齐全，缺乏应急救援演练，违章指挥，违章作业现象严重。建议由市安全生产监督管理部门依照《安全生产法》第一百零九条规定，给予省安公司处以25万元的罚款。
（五）建议给予处理的单位
宝山循环经济产业集聚区管委对甲醇厂的安全生产监督检查不力，未能发现甲醇厂安全管理中存在的漏洞，对事故的发生负有一定的属地监管责任，建议由市政府对宝山循环经济产业集聚区管委进行约谈。
五、防范措施
为了深刻吸取事故教训，有效防范类似事故的发生，提出以下措施建议：
1.甲醇厂和省安公司要严格落实企业安全生产主体责任。甲醇厂要加大对承包企业的安全生产管理工作，杜绝签订无效的事故免责条款，把承包单位的安全生产工作纳入到本单位的安全生产工作之中，统一管理，统一检查，统一考核；省安公司要加强对驻外单位的安全管理，要定期进行安全检查，积极与发包单位结合，确保安全生产工作与生产工作同部署、同落实，责任到人、考核到位。
2.甲醇厂和省安公司必须全面完善企业的安全生产管理工作。规范业务承接到组织施工的全过程管理。要全面开展生产现场作业风险辨识工作，特别是对有限空间等较大风险作业，必须制定切实有效的风险防范措施并严格落实；必须加强生产现场的安全管理，要进一步强化进入有限空间作业的安全管理，严格条件确认、作业许可和现场监控，落实防护监护措施，杜绝“三违”现象，确保施工作业安全。
3.甲醇厂和省安公司必须加强安全警示标识的设置工作，在排查出的每个有限空间作业场所或设备附近设置清晰、醒目、规范的安全警示标识，标明主要危险有害因素，警示有限空间风险，严禁擅自进入和盲目施救。
4.甲醇厂和省安公司必须依法开展对作业人员的安全教育培训工作，切实提高全体员工辨识作业岗位及环境存在危险有害因素和应急处置的能力；杜绝违章指挥，违章作业，冒险作业。
5.甲醇厂和省安公司要制定和完善有限空间作业应急预案，配备必要的应急防护装备，开展针对性的应急演练，要加强作业现场应急设备设施的管理，强化应急处置突发事件的能力。
6.甲醇厂和省安公司要组织全面开展隐患排查治理工作，隐患排查治理工作要做到全覆盖，对查出的隐患，要认真进行整改，一时难以整改的，要做到责任人、时限、资金、措施、预案“五落实”，确保整改到位。
7.宝山循环经济产业集聚区管委要认真吸取事故教训，按照“党政同责，一岗双责，齐抓共管，失职追责”的要求，进一步加强对安全生产工作的领导，明确管委班子成员分管安全生产工作。加强安全生产监管力量建设，尽快设立单独的安全生产监管机构，充实安全生产监管人员，提供满足安全生产监管所必需的条件。在本辖区内认真组织开展安全生产隐患大排查，加大隐患整改力度，严肃查处安全生产违法违规行为，确保安全生产。