内蒙古包头顶津食品有限公司“4·1”张永强机械伤害死亡事故调查报告

2019年4月1日10时22分许，包头顶津食品有限公司（以下简称“顶津公司”）制造处矿水科2#码垛机处发生一起机械伤害事故，造成一名作业人员死亡。接到事故报告后，区工信安监局、公安分局和万水泉镇等单位立即赶赴事故现场开展事故调查和善后处置工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《包头稀土高新技术产业开发区管委会关于授权稀土高新区工信安监局（安监）调查处理生产安全一般事故的决定》（包开管发〔2016〕40号）等规定，稀土高新区成立了由区工信安监局、公安分局、工会、万水泉镇等部门组成的“包头顶津食品有限公司‘4·1’张永强机械伤害死亡事故调查组”（以下简称“事故调查组”）,事故调查组聘请了机械、安全等方面的专家组成专家组参加事故技术调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故的原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）包头顶津食品有限公司

企业名称：包头顶津食品有限公司

统一社会信用代码：911502005669104095

注册资本：壹仟贰佰万（美元）

法定代表人：黎振宜

企业经济类型：有限责任公司（中外合资）

公司地址：包头稀土高新区滨河新区春晓路1号

公司成立日期：2011年01月12日

营业期限：2011年01月12日至2061年01月03日

经营范围：

1.许可经营项目：生产、加工、销售饮料【瓶（桶）装饮用水类（饮用纯净水、其他饮用水）、碳酸饮料（汽水）类、茶饮料类、果汁及蔬菜汁类、其他饮料类】及其视频用塑料包装容器工具等制品（在许可证有效期内经营）。

2.一般经营项目：提供相关咨询服务；设备、物料、房屋租赁、仓储（危险品除外）进出口贸易；预包装食品、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）批发兼零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

3.天津市顶信劳动服务有限责任公司

企业名称：天津市顶信劳动服务有限责任公司（以下简称“顶信劳务公司”）

统一社会信用代码：9112011666613438XD

注册资本：贰佰万元人民币

法定代表人：黄晓彤

企业经济类型：有限责任公司

公司地址：天津市滨海新区塘沽鸿正绿色家园11-1-602

公司成立日期：2007年10月09日

营业期限：2007年10月09日至2027年10月08日

经营范围：劳动服务；家政服务；保洁服务；会务服务；商品信息咨询服务；物业管理；装卸搬倒；室内外装饰装修、管道和设备安装工程；园林绿化防水、保暖工程；机电设备（不含汽车）、机械设备保养、维修；集装箱、叉车维修；花卉、叉车租赁；以承接服务外包方式从事包装服务；劳务服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、事故发生时间

2019年4月1日10时22分许

三、事故发生地点

包头顶津食品有限公司制造处矿水科二线码垛机处

四、事故类别

机械伤害

五、事故等级

一般事故

六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

七、事故相关单位及个人合同签订情况

（一）包头顶津食品有限公司和天津市顶信劳动服务有限责任公司合同签订情况

2019年1月5日，甲方顶津公司和乙方顶信劳务公司签订《业务承揽合同》，合同主要内容有：拉瓶坯、生产线包装顶岗劳务、生产线套标顶岗劳务、CAN线卸垛机顶岗劳务、CAN线包装机顶岗劳务、综合包装箱和厂区草坪养护、修剪等工作，合同有效期为2019年1月1日至2020年11月30为止。合同中约定，甲方应对乙方人员进行安全操作规程和工厂规章制度的宣导，为乙方服务提供便利条件。乙方应对其人员进行相关劳动技能、安全制度方面的教育培训，乙方提供的人员要身体健康，有必要的劳动技能、能够胜任合同项下的工作。乙方必须与乙方招聘的工作人员签订劳动合同，明确劳动关系，并将劳动合同副本交甲方一份备案。

1.包头顶津食品有限公司和张永强劳动合同签订情况

2018年4月2日，顶津公司与张永强签订了《劳动合同书》，合同有效期为2018年4月2日至2021年4月1日。张永强的工作岗位是2#码垛机操作工，负责码垛机的日常操作和基本维护保养。

2.天津市顶信劳动服务有限责任公司和孟伟劳动合同签订情况

顶信劳务公司未与孟伟签订劳动合同，且事故发生当日是孟伟第一天到顶信劳务公司报到上班。

八、事故现场勘查情况

（一）平面布置情况

发生该起事故的矿水车间是包头顶津食品有限责任公司内的一幢东西走向的单层以仓储瓶装矿泉水为主的建筑物，发生事故的2#码垛机位于矿水车间的东北角。

（二）设备情况

1.现场勘察发现2#码垛机的操作指示按钮和安全钥匙处于开启状态，经测试功能运行正常。

2.现场勘察发现2#码垛机设备外壳齐全，流水线滚轮运转齐全灵活。

（三）事故发生后的现场情况

1.2#码垛机升降台底部散落有一个栈板传送带滚筒防护卡、一枚用于固定此防护卡的内六角螺丝和一把用于固定内六角螺丝的内六角扳手，且上述物品、压差板和升降台下方的地面上均有死者张永强留下的大量血迹。

2.2#码垛机栈板传送带滚筒中间排列区由北向南第10根滚筒上缺少一个滚筒防护卡。

3.2#码垛机压差板长1880mm、离地面高度为330mm。升降台的下横梁在不放置空栈板时，下降至最低离地面垂直高度为450mm，升降台的下横梁在放置空栈板时下降的最低离地面高度为780mm。空栈板的尺寸为：1200*1100*130mm，一件矿水包平放高度为230mm。

4.根据监控视频显示，事故发生时升降台下横梁所处高度位置与下方栈板传送带的垂直距离为320mm，水平距离为95mm。

5.2#码垛机操作控制柜旁边防护升降台南侧护网已拆除；

6.2#码垛机操作控制面板事故发生时段显示数据：

34510:04:28E86排列区入口2箱长度错误停止

34610:04:37E86排列区入口2箱长度错误停止

34710:04:45E199推杆区护网区域2停止

34810:04:49E199推杆区护网区域2停止

34910:05:02E199推杆区护网区域2停止

35010:05:12E199推杆区护网区域2停止

35110:12:08E70排列区入口1箱长度错误停止

35210:12:30E70排列区入口1箱长度错误停止

35310:22:40E256升降台失衡停止

35410:24:17E249升降台满垛出口安全停止

35510:38:25E22急停按钮急停

35610:38:25E24主电源off急停

7.2#码垛机面板显示时间与矿水车间监控视频时间的时间差情况：

经现场测试核实，2#码垛机操作控制面板显示时间比监控视频时间晚2分20秒，2#码垛机操作控制面板显示“35310:22:40E256升降台失衡停止”与车间监控视频显示升降台的状态和时间吻合。

九、码垛机工作原理

码垛机通过传输带将成件的矿水包逐层放置到空栈板上，共5层，每层摆放18件矿水包，之后通过传送带将满载矿水包的栈板传送至装卸区，由叉车进行装卸工作。在码垛机工作中，如果出现故障，码垛机将自动停止工作，且在码垛机操作控制面板上会显示故障代码，此时需要操作工人工排除故障，在排除故障后，再复位码垛机进行工作。在码垛机正常工作的情况下，人为暂停码垛机，码垛机操作控制面板上不会显示故障代码。

十、事故经过

2019年4月1日7时50分许，孟伟到顶津公司办公楼找顶信劳务公司包头地区第二负责人韩宗均报到（此时是孟伟第一天到顶津公司和顶信劳务公司报到）。8时20分许，韩宗均按照顶津公司的要求，指派其公司负责操作1#码垛机的操作工邬守魁将孟伟领到2#码垛机处上班。邬守魁将孟伟交接给顶津公司2#码垛机操作工张永强，张永强告知孟伟码垛机的操作流程后，交代孟伟当天的工作内容即操作2#码垛机，随后张永强离开，孟伟开始独自操作2#码垛机进行工作。

9时许，孟伟发现2#码垛机发出声音报警，经查看发现栈板和传送带防护卡卡死，孟伟将此情况告诉了2#码垛机操作工张永强，9时10分许，张永强、邬守魁等4人进行故障排除，经排查发现，用于固定传送带防护卡的螺丝松动，导致防护卡和栈板卡死，后四人用不锈钢方管将栈板撬出，并将传送带防护卡卸下，在没有安装防护卡的情况下，复位了2#码垛机继续运行，随后张永强等4人返回各自工作岗位，孟伟继续独自操作2#码垛机。

10时10分许，张永强返回到2#码垛机处，10时20分许，张永强暂停2#码垛机后，从升降台与栈板传送带中间钻进到2#码垛机升降台底部，准备将9时10分许卸下的传送带防护卡进行安装，此时，孟伟正在码垛机传送带最南端进行摆矿水包工作。当孟伟返回2#码垛机时，发现码垛机处于停机状态，孟伟认为是传送带最南端矿泉水包没有摆正的原因导致停机，所以就对2#码垛机进行复位操作，码垛机升降平台从距栈板传送带320mm处，下降至距栈板传送带0mm处，下降过程中升降平台失衡，码垛机自动停止（此时控制面板显示“35310:22:40E256升降台失衡停止”），同时听到叫喊声，孟伟从升降台南侧防护网发现，张永强被挤压在码垛机升降台下方，随后孟伟喊来邬守魁和王园等人进行救援，王园手动操作2#码垛机将升降台升起一定的高度，并呼喊了张永强，张永强没有反应，后王园拨打了120急救电话，王园将升降台南侧防护网卸下，以方便120急救人员进行抢救，为防止出现二次伤害，王园在2#码垛机操作台上悬挂了“检修作业”警示牌。10时40分许，120急救人员到达现场后经检查确认张永强死亡。

十一、事故原因分析：

事故发生后，事故调查组本着实事求是的原则，对事故现场进行了认真勘察，对事故发生单位及有关人员进行了仔细询问，并对收集的各种证据进行审查后认定：

（一）直接原因（详见专家技术原因分析）：

张永强安全知识缺乏，安全意识淡薄，违反操作规程，在未告知班组、未悬挂“检修牌”和未对2#码垛机采取关闭安全钥匙、断电等安全防护措施的情况下，擅自进入码垛机底部进行维修作业，孟伟在不清楚有人在码垛机底部维修的情况下，对2#码垛机进行复位操作，张永强被2#码垛机升降平台下降挤压，导致死亡。

（二）间接原因：

1.包头顶津食品有限公司安全生产教育培训工作不到位，三级安全生产教育培训中的车间级和班组级安全生产教育培训工作长期缺失，安全生产教育培训学时不足，培训内容没有针对性，未对码垛机操作工就《码垛机标准作业规范》进行安全教育培训。

2.包头顶津食品有限公司安全管理工作不到位，顶津公司员工落实安全生产规章制度不到位，对员工违章进行维修作业的行为失察。

3.包头顶津食品有限公司未将派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，未对派遣劳务者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，导致孟伟安全知识不足，安全技能缺乏，对码垛机停止状态的原因作出了错误的判断。

4.天津顶信劳务服务有限公司未与孟伟签订《劳动合同》，也未对孟伟进行本公司层面的任何教育培训工作。

十二、事故性质

经事故调查组综合分析事故直接原因和间接原因后认定：包头顶津食品有限公司“4·1”张永强机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。

十三、事故责任分析及对事故责任单位和责任人的处理建议

（一）张永强包头顶津食品有限公司制造处矿水科2#码垛机操作工，安全知识缺乏，安全意识淡薄，违反操作规程，在未通知孟伟、未悬挂“检修牌”和未对2#码垛机采取关闭安全钥匙、断电等安全防护措施的情况下，擅自进入码垛机底部进行维修作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”、《码垛机标准作业规范》第4.2.2条“维修前确保设备和电源都已关闭”和《施工和检维修安全管理制度》第7.6条“检修转动设备、传动设备上的电气设备必须切断电源（拔掉电源熔断器），并经两次启动复查证明无误后，在电源的开关处挂上禁止启动标志牌或上安全锁卡”的有关规定。鉴于张永强在事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）许永旺包头顶津食品有限公司制造处矿水科科长，安全生产教育培训工作不到位，车间级、班组级安全生产教育培训长期缺失，安全检查工作不到位，对张永强违章进行维修作业的行为失察。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查安全生产事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；第四十三条第一款“生产经营单位安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查处理情况应当如实记录在案”、《安全教育培训管理制度》第2.2条“各部门负责本部门（车间、班组级）安全生产教育培训工作，具有以下职责：负责新招员工车间、班组级的安全教育培训和考核工作”、第3.2.3条“班组安全教育由班组长或老师傅负责，教育培训内容包括：b本班组安全生产特点、作业要求及设备、工具的性能、安全装置的作用和维护方法；d本岗位（工种）相关安全操作规程、交接班制度及有关安全管理制度；e示范本岗位（工种）实际操作方法，主要讲安全操作步骤、方法、要领及异常情况的识别和处理”等规定。责令包头顶津食品有限公司对许永旺进行处理。

（三）刘伦包头顶津食品有限公司制造处处长，安全生产教育培训工作不到位，对矿水科车间级、班组级安全生产教育培训长期缺失的情况失察，安全检查工作不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查安全生产事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；第四十三条第一款“生产经营单位安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查处理情况应当如实记录在案”等规定。责令包头顶津食品有限公司对刘伦进行处理。

（四）刘晓虎包头顶津食品有限公司专职安全员，安全管理检查工作不到位，对矿水科车间级、班组级安全生产教育培训长期缺失的情况失察。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查安全生产事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；第四十三条第一款“生产经营单位安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查处理情况应当如实记录在案”等规定。责令包头顶津食品有限公司对刘晓虎进行处理。

（五）董树军包头顶津食品有限公司厂长，未全面履行主要负责人安全生产管理职责，组织落实公司安全生产规章制度不到位，安全生产教育培训工作不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不力，对公司安全生产管理工作中长期存在的安全隐患和问题失察。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作全面负责”和第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”等规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，建议由区工信安监局对董树军实施行政处罚。

（六）包头顶津食品有限公司安全管理工作不到位，未对员工违章作业的行为进行有效管理，安全生产教育培训工作不到位，对矿水科车间级、班组级安全生产教育培训长期缺失的情况失察，未将派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，未对派遣劳务者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第二十五条第二款“生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”等规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定。建议由区工信安监局对包头顶津食品有限公司处以行政罚款。

（七）天津市顶信劳动服务有限责任公司及主要管理人员韩宗均安全管理工作不到位，未与孟伟签订《劳动合同》，未进行本公司层面的任何教育培训工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第二十五条第二款“生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。”等规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条“生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处五万元以上十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款：（三）未按照规定对从业人员、被派遣劳动者、实习学生进行安全生产教育和培训，或者未按照规定如实告知有关的安全生产事项的；”的规定，建议由区工信安监局对天津市顶信劳动服务有限责任公司及主要管理人员韩宗均处以行政罚款。

（八）在本起事故中，如有构成刑事责任的责任人，建议由公安机关依法追究刑事责任。

十四、事故防范和整改措施建议

（一）包头顶津食品有限公司要进一步落实安全生产主体责任，加大对员工的安全教育培训力度，严格督促员工执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，不断提高从业人员安全生产意识、安全生产知识和安全操作技能，加强对作业现场的安全管理和监督检查，加强对第三方的安全管理工作，立即开展一次全覆盖、无死角的安全生产大检查，发现并消除事故隐患。

（二）天津市顶信劳动服务有限责任公司要严格落实本企业的各项规章制度，加大对员工的针对于本企业层面的安全教育培训力度，不断提高从业人员安全生产意识、安全生产知识和安全操作技能。

（三）包头顶津食品有限公司和天津市顶信劳动服务有限责任公司要组织领导职工认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《生产经营单位安全培训规定》等有关安全生产的法律法规，深刻吸取事故教训，防止类似事故再次发生。

（四）鉴于在调查本起事故中发现天津市顶信劳动服务有限责任公司存在未与职工签订《劳务合同》的情况，建议人力资源和社会保障局按照责任分工，依照《劳动合同法》等相关法律法规对此违法行为进行查处，同时在稀土高新区全区范围内开展针对此类违法行为的专项检查，以保障企业职工的合法权益。