高台县宏源矿业有限责任公司“5·25”掩埋窒息事故调查报告
2019年5月25日凌晨2时15分，高台县宏源矿业有限责任公司选矿厂发生一起掩埋窒息死亡事故，造成1人死亡。接到事故报告后，县政府成立了由应急局牵头，公安局、工信局、人社局、工会、合黎镇相关单位参加的事故调查组，并邀请监委、检察院派员参加，对该事故进行了调查，现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
高台县宏源矿业有限责任公司成立于2001年，为自然人投资控股的私营企业，企业以萤石选矿为主，年生产能力4万吨氟石精粉。营业执照注册号：91620724225360445B。法定代表人李文孜经过安全业务培训取得金属非金属矿山主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证，证号622225198*********。选矿厂厂长李文荣负责选矿厂的日常管理和安全生产工作，李文荣经安全业务培训取得安全生产知识和能力考核合格证，证号:622225197*********。
二、事故发生经过和救援情况
2019年5月24日20时30分，上料工李静接班后，在检查上料岗位各设备后，启动了小破生产线（二级破碎，反击破碎生产线），生产完料仓内石料后，关停了小破生产线。5月25日凌晨2时15分，启动了大破生产线（一级破碎，颚破生产线）进行生产，装载机司机田玉剑驾驶柳工50型装载机，开始向颚破料斗上料，大约上了4、5铲斗矿石后，李静看到皮带输送机缺料空转，经检查确定是颚破机料斗发生蓬堵，遂用对讲机通知装载机司机田玉剑，但没有听到田玉剑的回音，就跑到颚破机料斗查看，看到田玉剑站在料斗上方用撬杠捣料斗内的矿石，李静立即关闭破碎机及皮带输送机的电源后，协助田玉剑处理颚破机料斗蓬堵问题。两人没有向当班班长杨文雄报告，也未佩戴安全带，在处理过程中，蓬堵的石料突然下落，田玉剑随石料坠入颚破机机仓内，料斗内的石料瞬间将田玉剑掩埋，李静急忙用对讲机通知化验室赵玉红及相关人员。当日带班厂长关甫荣接报后，带领当班员工立即到现场查看询问情况，组织人员开展救援工作；同时关甫荣电话向公司负责人和厂长李文荣等人进行了报告，公司经理李文孜接报后带领相关人员也赶赴事故现场组织救援，凌晨3时，李文孜电话向县应急管理局报告了事故发生及救援的情况。因作业空间有限，加之不能使用工具，只能用手刨，5月25日凌晨3时50分，将田玉剑救出，经120医生检查，田玉剑已经没有生命体征，确认田玉剑已经死亡。
三、事故造成的伤亡情况和直接经济损失
（一）该起事故造成1人死亡。死者田玉剑，男，41岁，高台县宏源矿业有限责任公司选矿厂矿工，家住高台县城关镇安居17楼4单元401室。
（二）该起事故造成的直接经济损失81.8万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的原因
1.高台县宏源矿业有限责任公司未落实安全生产主体责任，对岗位存在的风险辨识不全，未认真教育和督促从业人员严格执行本单位安全责任制、规章制度和安全操作规程，是造成该起事故的主要原因。
2.高台县宏源矿业有限责任公司法定代表人李文孜未严格督促、检查本企业的安全生产工作，未及时消除安全生产隐患，是造成该起事故的重要原因。
3.高台县宏源矿业有限责任公司选矿厂厂长李文荣，未认真组织本单位安全生产教育和培训，未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，是造成该起事故的重要原因；
4.高台县宏源矿业有限责任公司选矿厂上料工李静未严格执行本岗位安全责任制、规章制度和安全操作规程，对他人违章作业的行为不报告、不制止是造成该起事故的间接原因。
5.高台县宏源矿业有限责任公司选矿厂装载机司机田玉剑违章作业是造成该起事故的直接原因。
（二）事故性质
经事故调查组分析认定，该起事故是由于未认真履行安全生产管理职责、违章作业造成的一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议
（一）事故责任的认定
1.高台县宏源矿业有限责任公司未落实安全生产主体责任，对岗位存在的风险辨识不全，未认真教育和督促从业人员严格执行本单位安全责任制、规章制度和安全操作规程，造成死亡1人的生产安全一般责任事故，违反了《安全生产法》第三十八条第一款“和第四十一条的规定，对该起事故负有主要责任。
2.高台县宏源矿业有限责任公司法定代表人李文孜未严格督促、检查本企业的安全生产工作，未及时消除安全生产隐患，违反了《安全生产法》第十七条第（五）项的规定，对该起事故负有主要领导责任。
3.高台县宏源矿业有限责任公司选矿厂厂长李文荣，未认真组织本单位安全生产教育和培训，未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，违反了《安全生产法》第二十二条第二项和第五项规定，对该起事故负有重要责任。
4、高台县宏源矿业有限责任公司选矿厂上料工李静未严格执行本岗位安全责任制、规章制度和安全操作规程，对他人违章作业的行为不报告、不制止，违反了《安全生产法》第五十四条的规定，对该起事故负有间接责任。
5.高台县宏源矿业有限责任公司选矿厂装载机司机田玉剑违章作业，违反了《安全生产法》第五十四条规定，对该起事故负有直接责任。
（二）对事故责任者的处理建议
1.高台县宏源矿业有限责任公司违反了《安全生产法》第三十八条第一款和第四十一条，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，对高台县宏源矿业有限责任公司处以200000元的罚款。
2.高台县宏源矿业有限责任公司法定代表人李文孜违反了《安全生产法》第十七条第（五）项，依据《安全生产法》第九十二条第（一）规定，对李文孜处以2018年全年收入67007.94元百分之三十的罚款，计20102.38元。
3.高台县宏源矿业有限责任公司选矿厂厂长李文荣违反了《安全生产法》第二十二条第二款和第（五）项，由高台县宏源矿业有限责任公司依据公司相关规定进行处理，并将处理结果报县应急管理局备案。
4.高台县宏源矿业有限责任公司选矿厂上料工李静违反了《安全生产法》第五十四条，由高台县宏源矿业有限责任公司依据公司相关规定进行处理，并将处理结果报县应急管理局备案。
5.高台县宏源矿业有限责任公司选矿厂装载机司机田玉剑违反了《安全生产法》第五十四条的规定，鉴于本人已死亡，免于责任追究。
六、事故防范和整改措施
1.县宏源矿业有限责任公司要继续做好企业安全生产风险分级管控与隐患排查治理两个体系建设工作，健全完善“三级安全教育”和班前学习教育制度，深化企业“三级安全教育”，使职工的学习教育经常化、制度化，全面提高从员人员的安全意识。
2.企业严格落实安全责任制、管理制度和操作规程，加强现场安全管理，及时消除安全隐患，杜绝违章操作和违反劳动纪律的现象发生。
3.企业组织选矿厂全体员工开展安全隐患排查治理工作，认真排查本厂存在的安全隐患和问题，加大安全生产投入，改善安全生产环境，确保作业场所安全防护措施到位。
4.企业要深刻吸取该起事故教训，举一反三，加大对作业现场的监督检查力度，及时消除安全隐患，坚决制止、纠正违章作业和违反劳动纪律的行为。
5.落实好企业安全生产主体责任，安全生产分管负责人要充分发挥安全管理职能作用，强化企业安全生产方面的监督管理，认真履行职责，坚决杜绝类似事故的发生。
6.各镇和行业监管部门要举一反三，扎实落实监管职责，加强对生产经营单位的安全监管，严防各类事故发生。
事故调查小组成员：王大贵 殷学锋 程天龙 王金红 吴爱鹏 闫宏伟