柳州市腾中贸易有限责任公司“5·26”其它爆炸死亡事故调查报告

一、事故单位

柳州市腾中贸易有限责任公司

二、事故时间

2019年5月26日15时3分

三、事故地点

柳州市腾中贸易有限责任公司堆料场

四、事故类型

其它爆炸

五、人员伤亡情况 

六、事故单位概况

     柳州市腾中贸易有限责任公司成立于2007年3月29日，营业执照地址位于柳江区拉堡镇北大街393号，法定代表人覃某一，类型为有限责任公司，注册资本贰佰万元。其中，覃某一占股份30%，熊某甲占70%。经营范围为金属材料、矿产品、钢材、建筑材料购销；场地租赁服务、废旧金属剪切及打包；废旧金属购销业务。

    2016年，柳州市腾中贸易有限责任公司在柳江火车站背面、莲塘小院旁，租下12亩场地，年租金为12万元，作为该公司的堆料场。2017年以后，该公司对堆料场的废旧钢材的收购、生产、销售、员工招聘、安全教育等，均由熊某甲实际管控。

   七、事故发生经过、现场勘查、尸检及建设许可情况

（一）事故发生经过及救援情况

     2019年3月份，覃某图、李某仙夫妇到柳州市腾中贸易有限责任公司堆料场从事废钢分拣工作；2019年5月25日下午，韦某四来到堆料场，采购相关生活用品后，为第二天上班做准备。   

      2019年5月26日上午7时，韦某四正式上班，和覃某图、李某仙一起在剪切机旁边开始从事废钢分拣工作，11点后一起吃午餐。14时，三个人又开始做工。15时3分，员工韦某四、覃某图、李某仙三人继续在堆料场分拣废钢。韦某四从一个纺织袋倒出的废铁中发现一个鸡蛋大小的椭圆形铸铁。铸铁整体呈天蓝色、表面有外凸网格纹，底部一部分是黑色的，另一端有指甲盖大小的黄色，重约三两。韦某四拿在手上看了看，就问距离他自己有两米左右的覃某图，说像不像电视上看到的手雷。覃某图没有答理韦某四，韦某四顺手把这块铸铁扔向了覃某图，随后听到一声巨响，冒出三四米高的白烟，韦某四感觉全身发麻，下巴出血。距离覃某图三米远的员工李某仙，看到自己丈夫覃某图倒在地上，脸色发青，左大腿及腹部出血。就在堆料场附近的管理人员熊应甲马上安排人员用公司的小车，送覃某图到柳江区人民医院进行抢救。16时左右，覃某图经抢救无效死亡。柳州市腾中贸易有限责任公司的负责人覃某一及时将事故信息上报了柳江区人民政府及区应急管理局。

5月26日17时30分，区应急管理局接到事故报告后，立即将事故情况上报区政府和市应急管理局，区委常委、常务副区长唐云阳带领区应急管理局、公安局、人社局、总工会、监察委、拉堡镇等单位领导和工作人员到现场救援和善后处置。

（二）现场勘查情况

     经现场勘查，事故发生现场在柳州市腾中贸易有限责任公司堆料场。在西北角废铁分拣处，地面上全是废旧铁块，在西边有一台大型液压剪切机，剪切机的黑色开关盒上，有一个被击穿的小孔，沾有油污的电箱上有被金属撞击后留下的点状痕迹。事故现场旁边有一台铲车。在分拣处的南面，有一架大型的龙门吊、在西南角处，有一台挤压机，挤压机的棚柱上，悬挂有一块警示牌，上面有危爆品图片及名称，废旧爆炸物品、密封容器安全操作规程（摘要）。挤压机周边堆有部分已经挤压成形的废旧钢筋块。

（三）尸检情况

      2019年6月3日，柳江区应急管理局委托柳州市方正司法鉴定所对覃某图的尸体进行解剖，查明死因。2019年6月10日，柳州市方正司法鉴定出具司法鉴定意见书：死者覃某图系因被金属异物刺破腹腔，导致腹腔内血管破裂出血致失血性休克死亡。同时，从覃某图的体内取出两块外形不规则、边缘锐利的铁片，面积分别为2.0㎝×1.4㎝、2.0㎝×1.0㎝。

八、事故原因分析

（一）事故直接原因

     韦某四在分拣废钢的过程中，安全风险防范意识淡薄，发现疑似爆炸物品，没有采取安全的处置方式，直接将不明铁块扔向相邻的员工覃某图，发生爆炸，导致覃某图受伤，经抢救无效死亡。

（二）事故间接原因

1.柳州市腾中贸易有限责任公司未落实安全生产管理主体责任，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未对新到岗的临时用工人员及时进行岗前危爆品安全操作规程的安全生产教育培训；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

2.柳州市腾中贸易有限责任公司实际控制人、管理负责人熊某甲未组织制定本单位的安全生产规章制度，未组织和制定本单位的安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患；现场监管缺失，对作业人员的冒险作业、违反分类分拣操作规程的行为没有及时发现、制止和纠正。

九、事故性质认定

“5·26”其它爆炸死亡事故是一起生产安全责任事故。

十、对事故责任者的处理意见

（一）柳州市腾中贸易有限责任公司未落实安全生产管理主体责任，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未对新到岗的临时用工人员及时进行岗前危爆品安全操作规程的安全生产教育培训；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要责任。建议区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项之规定对该企业予以行政处罚。

（二）柳州市腾中贸易有限责任公司实际控制人、管理负责人熊某甲未组织制定本单位的安全生产规章制度，未组织和制定本单位的安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患；现场监管缺失，对作业人员的冒险作业、违反分类分拣操作规程的行为没有及时发现、制止和纠正，对该事故负有重要管理责任。建议区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项之规定对其予以行政处罚。

（三）员工韦某四在分拣废钢的过程中，安全风险防范意识淡薄，发现疑似爆炸物品，没有采取安全的处置方式，直接将不明铁块扔向相邻的员工覃某图，发生爆炸，导致覃某图受伤，经抢救无效死亡，是事故的直接责任人。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）第二十六条第三款之规定，建议将韦某四移送司法机关立案查处。

十一、预防事故重复发生的措施

（一）柳州市腾中贸易有限责任公司要深刻吸取事故的惨痛教训，全面落实企业安全生产主体责任，充分履行企业安全生产职责，健全安全生产管理机构，强化安全生产管理人员工作职责，建立、健全安全本企业安全生产规章制度和操作规程；加强安全生产的风险管控、隐患的排查与治理。同时突出加强用工人员关于危爆品安全操作规程的安全教育和培训，防止类似事故再次发生。

（二）根据属地管理原则，由拉堡镇政府对上述预防和整改的落实情况进行督查。