乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂“5·26”机械伤害事故调查报告

2019年5月26日20时左右，位于达坂城镇洛宾社区乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂，在检修期间，因维修工人检修设备时不慎卷入卷扬机，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

一、基本情况

(一)事故相关单位基本情况

      企业名称：乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂，企业类型：普通合伙企业，主要经营场所：新疆鲁木齐市达坂城区北戈壁工业园区，执行事务合伙人：齐刚，成立日期：2010年8月5日 ，合伙期限：2010年8月5日至2020年8月5日，统一社会信用代码：91650107560501436 G，经营范围：煤矸石、页岩多孔砖生产、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

      该建材厂是2007年达坂城区招商引资项目，2018年至今因环保问题一直处于停工状态。现场生产一直由厂长王德松负责，5月初，因王德松家中有事回内地，厂里的生产及安全暂时由齐兵直接负责。齐兵与包工头兰吉友协商由兰吉友负责招员工，并将现场的生产工作承包给兰吉友，至事故发生时，齐兵暂未与兰吉友签订书面协议。

      自2019年5月23日起，未经区应急管理局同意，该厂擅自组织员工开始检修设备，准备开工生产。该厂未严格履行安全生产主体责任，未对生产现场进行安全隐患排查；安全生产管理不到位，未对进厂员工进行入厂三级安全教育，未与员工签订劳动合同，未给员工购买安责险；未制定安全生产应急预案，未制定各项安全操作规程，未见主要负责人及安全员安全生产资格考核证书，无安全教育培训记录。

（二）事故相关个人基本情况

1、乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂 齐 刚

齐  刚，男，汉族，现年45岁，新疆乌鲁木齐人，身份证号：xxx，系乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂法定代表人。

2、乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂  齐 兵

齐  兵，男，汉族，现年58岁，新疆乌鲁木齐人，身份证号：xxx，系乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂实际负责人。

3、乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂  兰吉友

兰吉友，男，汉族，现年52岁，四川省富顺县龙万乡下井村六组35号，身份证号：xxx，系乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂生产现场承包人。

4、乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂  柴新宝

柴新宝，男，汉族，现年51岁，新疆昌吉市人，身份证号：xxx，系乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂安全员。

5、张乃平

张乃平，男，汉族，现年44岁，四川省富顺县人，身份证号：xxx，系乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂卷扬机操作工，由于才到工地2天故一直未签订劳动合同。因检修设备时不慎卷入卷扬机，导致其死亡。

（三）事发现场勘验情况

     根据乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂“5·26”机械伤害事故调查组的安排，对乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂“5·26”机械伤害事故现场进行勘查，勘查情况如下：

     事故发生地点为厂区内西南方向的厂房内，该厂房长72m，宽53m，发生事故卷扬机安装在厂房西面距离墙面2m处，该卷扬机的电动机型号为Y132M-4，功率为7.5KW，使用360V工业用电作业，机身长1.2m，宽1m，高0.4m，开关在旁边10cm处，该卷扬机用于拉动厂房内东面的运砖轨道板车。事故发生前该卷扬机装有Φ10钢筋人工焊接成的简易防护罩，防护罩平均间隙为40cm，事发时因救人，已被切割拆下放置一边。该卷扬机机身及底座部位有死者血迹。

二、事故发生的时间、地点、经过及救援情况

（一）事故发生的时间及地点

1、事故时间：2019年5月26日20时左右（北京时间）。

2、地点：达坂城镇洛宾社区乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂内。

（二）事件发生的经过及救援情况

      2019年5月26日20时左右，位于达坂城镇洛宾社区乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂，在检修期间，因维修工人检修设备时不慎卷入卷扬机，造成一人死亡。事故发生现场共有两台运砖轨道板车，一台为出砖机，一台为进砖机。出砖机由王金财操作，进砖机由张乃平操作。下午20时左右，厂内员工均已下班，王金财因水杯忘在车间未拿，就回车间拿杯子，待其返回时看到进砖机的卷扬机旁边有血迹，当时以为是谁碰伤了，于是王金财就去找车间负责生产的承包人兰吉友，告诉他好像有人碰伤了。兰吉友接到报告后赶到现场，发现是张乃平被卷入到卷扬机内，在兰吉友的指挥下，由柴新宝用电焊机切开卷扬机保护罩，将张乃平从卷扬机内救出。随后柴新宝拨打了120报警，120接警后赶往现场抢救，张乃平因伤势过重，经抢救无效死亡。

     事故发生后，区政府分管领导，区应急管理局、区公安分局及西沟乡人民政府先后到达事故现场了解事故经过，安排事故查处及善后工作，并按要求向上级部门汇报事故情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况：事故造成1人死亡。

（二）事故造成直接经济损失：约35万元，包括丧葬费、死亡补助金、抚养亲属抚恤金（抚养费）等。

四、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生原因

1、直接原因

乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂卷扬机操作工张乃平，检修该厂进砖机时，因操作不慎，身体被卷扬机钢丝绳挂住，导致其卷入卷扬机内受到机械伤害死亡，是导致这起事故发生的直接原因。

2、间接原因

乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂未严格落实安全生产主体责任，重效益、轻安全，生产现场安全管理不到位、隐患排查整治不力、对工人安全教育不到位、从业人员安全意识差、安全防护措施不到位，安全生产管理制度落实不到位，未认真落实安全规章制度和操作规程。检修过程中没有监督、教育从业人员张乃平按照安全管理相关要求进行检修作业，是导致事故发生的间接原因。

（二）事故性质

      经事故调查组全面调查和综合分析，认定乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂“5·26”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

五、属地及行业主管部门监管及履职情况 

     区应急管理局作为行业主管部门，严格履行行业监管职责，于2018年4月28日，5月1日，5月29日共三次对乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂进行安全生产隐患排查。在5月1日组织专家对该厂检查过程中，发现安全隐患6条，下发责令限期整改指令书1份。5月29日，达坂城区人民政府组织区环保局、区市政市容局（城市管理行政执法局）、区安监局（现应急管理局）、区国土分局等部门联合对乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂进行了检查，发现该厂仍存在很多安全隐患。区安监局（现应急管理局）要求该厂立即停止生产，并对该厂生产现场进行了查封，至事故发生前，一直未允许该厂生产。

六、事故责任划分及处理建议

（一）建议免予责任追究的人员

乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂卷扬机操作工张乃平，违规操作，是此次事故的直接责任人，鉴于该人已在事故中死亡。建议免于追究其相关责任。

（二）建议司法机关追究责任的人员  

兰吉友作为乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂生产现场实际负责人，未按规定履行安全生产管理职责，未对新进员工进行安全生产教育培训，对维修期间员工不履行操作规定监管不力。对此次事故发生负有重大责任，建议移交司法机关追究其刑事责任。

（三）对事故责任单位的行政处罚建议

乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂：未落实企业安全生产主体责任，企业生产安全管理存在漏洞，疏于安全管理与检查，企业未建立安全生产管理制度，未对员工进行安全教育培训，检修过程中没有监督、教育从业人员按照安全操作规程的技术要求进行检修作业，未及时排查安全生产隐患，对事故发生负有主要责任，建议乌鲁木齐市达坂城区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项的规定，给予乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂处21万元（大写：贰拾壹万元）的行政处罚。

七、整改防范措施建议

为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化工贸企业安全生产管理，提出如下措施建议：

（一）乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂要认真吸取此次事故教训，加强现场安全管理，严格落实安全生产主体责任。对公司存在的未建立规章制度、未对人员进行培训教育、未及时排查安全隐患等问题，要立即建立健全安全生产管理制度，加大监督检查力度，加强职工安全培训和教育工作，加强对隐患的排查和日常教育，杜绝此类事故的再次发生。

（二）乌鲁木齐世纪龙达新型环保建材厂应根据《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”之规定，完善安全管理规章制度，对员工定期进行安全培训教育，提高员工安全意识，杜绝违章作业。

（三）达坂城区达坂城镇人民政府作为属地监管部门，要加强对辖区企业的安全生产进行检查，督促辖区企业严格遵守国家相关法律法规规定，认真落实安全生产主体责任。

（四）达坂城区应急管理局作为行业监管部门，应加强对所属行业企业安全生产的监督和检查，及时查处企业安全生产中存在的安全隐患，规范企业的生产经营行为，督促企业认真落产安全生产主体责任。

八、附件

1、附件1：事发现场照片

2、附件2：现场勘验图

附件1：