广西崇左市江州区江州镇“12·12”水泥罐车伤人事故调查报告

2019年12月12日下午16点30左右在江州镇岭弄屯崇左市区至江州镇路口对面的空地上发生一起水泥罐车驳载中水泥散灰突喷伤人事故，造成1人死亡，直接经济损失约50万元。

事故发生后，江州区政府高度重视，经梁国华副区长批示，由应急管理局牵头组织相关部门进行调查，查明事故发生起因，控制好事故现场，稳定好家属情绪，防止矛盾激化，协调好事故善后赔偿问题。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，崇左市江州区人民政府于12月15日成立了由江州区应急管理局、总工会、人社局、交通局、江州镇人民政府、市公安局江州分局等部门相关负责同志组成的事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、走访了有关专家并到柳州市乘龙汽车专用车公司了解该车的性能和正确操作规程、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一） 事故发生地点

崇左市江州区江州镇岭弄屯崇左市区至江州镇路口对面的空地。

（二）事故相关单位及有关人员情况

1.事故车（桂KV2565）的相关情况

该车车主是寥家相，其与陆川冯粕秘运输有限公司签订《分期付款购车合同书》，取得该车的所有权；司机罗光彪。具体情况如下：

（1）陆川冯粕秘运输有限公司情况：该公司成立于2016年1月14日，公司类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人：冯超光，统一社会信用代码：91450922MA5KATA28D，公司住址：陆川县温泉镇镇安南街16号，注册资本：伍拾万元整，经营期限：长期，经营范围：普通货物道路运输；销售汽车；保险代理服务。《道路运输经营许可证》证号：桂交运管许可玉字450922524293，经营范围：普通货物、货物专用运输（罐式），证件有效期：2018年1月4日至2020年10月7日。2017年12月13日，寥家相与陆川冯粕秘运输有限公司签订《分期付款购车合同书》，取得车辆桂KV2565的管理、使用和收益权。付清购车款项后才享有车辆所有权，截至事发时，廖家相未实际享有车辆所有权。《分期付款购车合同书》：甲方（陆川冯粕秘运输有限公司）与乙方（桂KV2565车主廖家相）于2017年12月3日签订《分期付款购车合同书》，合同编号：（2017）字第0117号，车款为人民币陆拾叁万元整（￥630000元），乙方签订合同前向甲方支付叁拾柒万元整（￥370000元），余款贰拾陆万元整（￥260000元），自2018年2月13日起以分期付款等额的方式在24个月内付清车款。合同中约定，乙方在经营车辆期间自行承担人身伤亡、财产损失等事故责任以及发生的债权债务。

（2）车辆桂KV2565行驶证上登记的基本情况，车辆所有人：陆川冯粕秘运输有限公司，车辆类型：重型半挂牵引车，使用性质：货运，品牌型号：乘龙牌LZ4253H7DB，车辆识别代号：LGGG4DY38HL473120；发动机号码：K52LIH30998。挂车桂KG256（挂），车辆类型：重型罐式半挂车，品牌型号：福狮牌LES9405GXH45，车辆识别代号：LEB39VRG4H0003577。车辆桂KV2565车辆具有《中华人民共和国道路运输证》，证号：桂交运管玉字450922531275，经营许可证号：450922524293，车辆尺寸：长6890毫米，宽2495毫米，高3930毫米。

（3）廖家相与司机罗光彪情况：廖家相，性别：男，年龄：

38岁，身份证号码：452527198111013090，住址：广西陆川县良田镇鹿垌村石龙队19-1号。司机罗光彪（已死亡），性别：男，身份证号码：452527196802112371，住址：广西陆川县横山乡四和村六队050号。持有《中华人民共和国机动车驾驶证》和《中华人民共和国道路运输从业人员从业资格证》，机动车驾驶证证号：452527196802112371，准驾车型A2E,有效期限：2010年12月2日至2020年12月2日。从业资格证证号：452527196802112371，从业资格证类别：J-货运， 有效期至2023年1月26日。罗光彪系廖家相聘请的货运司机，廖家相与司机罗光彪未签订书面的劳务用工合同，双方口头协议按货运次数结算工钱。

2.涉事车（桂K27239）相关情况

该车车主张家睿，挂靠陆川县中兴物流有限公司，司机周志成，具体情况如下：

（1）陆川县中兴物流有限公司成立于2019年6月5日， 公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：黄宗元，统一社会信用代码：91450922MA5NUFMYXM,公司地址：陆川县温泉大道东滨中路南一巷，注册资本：贰百万元整，经营期限：长期，经营范围:普通货物道路运输；仓储服务；罐车道路运输服务；建筑材料、装饰材料的销售。《道路运输经营许可证》证号：桂交运管许可玉字450922527137，经营范围：普通货物、货物专用运输（罐式），证件有效期：2019年8月29日至2023年8月28日。2017年12月2日，张家睿与陆川县中兴物流有限公司签订《车辆挂靠服务协议》，将车辆桂K27239挂靠陆川县中兴物流有限公司，车辆桂K27239由陆川县中兴物流有限公司实行统一管理，该车行驶证中所有人写陆川县中兴物流有限公司，实际上该车的所有权是张家睿。

《车辆挂靠服务协议》：甲方（陆川县中兴物流有限公司）与乙方（桂K27239车主张家睿）于2019年12月2日签订《车辆挂靠服务协议》，协议中约定，乙方独立经营，自负盈亏，自行处理人员聘用、债权债务及有关其他纠纷问题。在挂靠期间，如发生交通事故、车辆被盗被抢、货损货差、人员伤亡或者其他意外事故，所产生的一切赔偿和费用，与甲方无关。

（2）车辆桂K27239基本情况，车辆所有人：陆川县中兴物流有限公司，车辆类型：重型半挂牵引车，使用性质：货运，品牌型号：乘龙牌LZ4251M7DB，车辆识别代号：LGGG4DY33KL646324，发动机号码：MXIL4K00573。挂车（桂KF549），车辆类型：重型罐式半挂车，品牌型号：福狮牌LFS9405GXH35，车辆识别代号：LEB39VRGPK0009267。

车辆桂K27239具有《中华人民共和国道路运输证》，证号：桂交运管玉字450922534166，经营许可证号：450922527137，车辆尺寸：长6890毫米，宽2495毫米，高3870毫米。该车辆的车主是张家睿，系超载车辆，需要卸水泥的货车。

（3）车主张家睿与司机周志成情况：车主张家睿，性别：男，年龄：30岁，身份证号码：45092219891129233X，住址：广西陆川县横山镇同心村坡塘队011号。司机周志成，性别：男，年龄：55岁，身份证号码：452527196410241991，住址：广西陆川县大桥镇美坡村翻身屋队18号，持有《中华人民共和国机动车驾驶证》和《中华人民共和国道路运输从业人员从业资格证》，机动车驾驶证证号：452527196410241991，准驾车型A2,有效期限：2014年7月14日至2024年7月14 日。从业资格证证号：452527196410241991，从业资格证类别：经营性道路旅客运输驾驶员、经营性道路货物运输驾驶员，有效期至2020年 8月 18日。周志成系车主张家睿聘请货运司机，车主与司机未签订书面的劳务用工合同，双方口头协商按货运次数结算工钱。

3.散装水泥货主：陆川县平达商贸有限公司，法定代表人：黄锡平，与陆川县中兴物流有限公司的负责人黄宗元系父子关系。

（三）现场勘验情况

2019年12月13日10时至13时30分，江州区应急管理局工作人员对事故点进行现场勘验，结果如下：

1.牵引车车辆桂KV2565挂罐车（桂KG256）与牵引车车辆桂K27239挂罐车（桂KF549）两辆货车在公路旁空地上平行摆放，两辆车身最边缘相距6.4米；两车卸料管相距5.9米。

    2.牵引车车辆桂KV2565挂罐车（桂KG256）系事故车；车辆罐体顶部距地面高3.9米，罐体前后仓直径2.2米，中仓直径2.8米；罐车后仓进料口与罐体车尾相距2.5米，共3个进料口，喷料口是罐车后仓进料口，罐盖未上锁，车顶安全排气阀呈关闭状态。

 二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生的经过

2019年12月11日下午，司机周志成从崇左红狮水泥有限公司驾驶桂K27239挂水泥罐车（桂KF549）将水泥运往广东省合山市，行驶至崇左友谊大道收费站岔路口时被崇左交警、路政组成的联合执法组查处，因超载车被扣押。随后，由崇左路政执法队带到崇左桂源停车场停放，需要卸下超载部分达到限载吨数才能放行。随后，司机周志成把情况报告了车主张家睿，请求他派车来驳载，于是张家睿联系了陆川县中兴物流公司黄宗元，黄宗元又联系了廖家相，廖家相就派出罗光彪驾驶桂KV2565车辆前来驳载水泥。第二天，在桂源停车场，司机周志成与罗光彪在两车之间驳载卸载水泥操作了两次，第一次卸载时，因卸载太多使罗光彪驾驶的车又超载，经过停车场管理人员提醒，这样他俩又把水泥散灰从罗光彪驾驶的车往周志成驾驶的车返卸了部分水泥散灰直至两辆车达到限载重量后就办理手续离开了停车场。因本次超载运输水泥，司机周志成被扣6分的处罚，其不想运这一趟水泥散灰了，因此经过张家睿、黄宗元、廖家相的三方协议，决定由廖家相的车辆将水泥散灰运往目的地。当天下午16点30分左右，罗光彪与周志成驾驶各自的货车前后开到江州镇岭弄屯崇左市区至江州镇路口对面的空地。他们两人再次将两辆车辆罐车桂K27239与桂KV2565卸料管直接对接，准备再次驳载水泥散灰，罗光彪爬上自己驾驶车辆在未打开排气阀的情况下，直接打开罐体盖子，周边群众先是看见车辆KV2565罐车顶部冒“白烟”，后看见罗光彪被罐内突喷的气体抛向空中，向上距离罐顶约2米高，罗光彪身体在空中旋转几圈后掉落至车辆桂KV2565车尾右后轮侧面。周志成听到爆炸声后，赶紧过来查看，发现罗光彪躺在地上，额头有血流出，急忙询问伤情后，立即拨打120救护中心，经抢救无效，罗光彪于当晚死亡。2019年12月13日，崇左市人民医院出具了《罗光彪死亡医学证明书》，死亡原因为颅脑损伤。

死者罗光彪（曾用名罗浩）：男，汉族，1968年2月1日出生，住址：性别：男，身份证号码：4525271968****2371，住址：广西陆川县横山乡四和村六队050号。与前妻吕丽生有一子，名叫罗伟政，现年23岁，1996年2月26日出生，身份证号码：4509221996****0013，儿子罗伟政与母亲吕丽居住。2013年12月4日，罗光彪与温玉英登记结婚，不在温玉英户口本上登记的继子黄焕喜，1998年9月7日出生，现年21岁，身份证号码：4502221998****261X,身份证地址：广西柳州县古砦仫佬族乡云峰村民委红旗屯38号。户主温玉英户口本登记地址陆川县温泉镇东山村石坳队10号，户口本内有继子女2人：继女黄欣欣，现年19岁，身份证号码：4509222000****0163；继子温朝龙（曾用名刘贤光），现年8岁，身份证号码：4509222011****0194。

（二）事故救援情况

1.现场处置情况

2019年12月13日，在崇左市人民医院崇左公安局江州分局经过调查走访相关人员，排除了他杀的可能。在江州区应急管理局和江州镇政府的协调下，由车主廖家相先支付死者家属伤葬费30000.00元，主要用于死者处理后事费用，随后罗光彪尸体由家属进行安葬。同日由江州区应急管理局对两台涉事车辆进行了先行登记保存。

2019年12月16日，为查清事故相关情况，江州区应急管理局对车主廖家相、张家睿分别下达查封扣押决定书（江）应急查扣〔 2019 〕6号、（江）应急查扣〔2019 〕7号，对事故车和涉事车进行了扣押调查，并于2020年1月10日调查完毕解除扣押。

2.事故赔偿情况

在江州区应急管理局的主持调解下，2019年12月17日，车主廖家相、张家睿及周志成与死者罗光彪家属就赔偿问题进行协商，家属方提出160万元的赔偿金，双方没有达成一致意见，会议建议双方通过司法程序解决民事赔偿问题。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡，直接经济损失约 50 万元。

四、事故的原因和性质

（一）直接原因

水泥罐车桂KV2565的司机罗光彪与水泥罐车桂K27239的司机周志成共同违章将两辆水泥罐车卸料管对接后，罗光彪爬上水泥罐车桂KV2565车的挂车（桂KG256）的车顶，在没有先打开挂车（桂KG256）车顶尾部的排气阀下，就直接打开罐体后仓最未端进料口盖，导致罐内散装水泥散灰随罐内气体发生突喷，是导致本次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.水泥罐车司机罗光彪与周志成两人自身安全意识不强，违章操作专用车辆。据水泥罐车专用汽车制造厂介绍，散装水泥罐车车对车驳载水泥尚无正式安全操作规范，因此本事故中罗光彪与周志成采用出料口输送管对接在一起进行驳载水泥是不符合规范，是事故发生的另一原因。

2.司机罗光彪、周志成以及车主廖家相、张家睿和陆川县中兴物流有限公司黄宗元对货车超载现象带来交通安全隐患认识不足，当周志成超载被处罚时，五人仍然不吸取教训，改正错误，竟然想第二次超载运输，把水泥散灰全部驳载卸载到另一辆车，再次超载运输将水泥运往目的地，最终酿成事故。

3.水泥罐车桂K27239司机周志成违章超载，发生此起事故的起因是违章超载，水泥罐车桂K27239核定总质量49吨，2019年12月11日下午，在崇左红狮水泥厂装水泥散灰时，车的毛重61.68吨，皮重15.64吨，净重46.04吨，超重11吨左右。周志成违章超载是造成此起事故的另一原因。

（三）事故性质

经调查认定，崇左市江州区江州镇“12·12”水泥罐车伤人事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关人员的处理建议

1.水泥罐车桂KV2565司机罗光彪违章驳载及违反了“无压操作”规程，在罐内没有泄压的条件下直接打开罐盖，对事故发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

2.水泥罐车桂K27239司机周志成，违章超载，违章驳载。对事故的发生负有责任，按照有关法律规定建议承担相应的民事法律责任。

3.车主廖家相、张家睿分别对自己聘用的司机安全培训教育不够，负有管理上的责任，按照有关法律规定建议承担相应的民事法律责任。

4.陆川县中兴物流有限公司、陆川冯粕秘运输有限公司对本公司各自挂靠车辆疏于管理，对司机的安全培训教育不够，负有管理上责任，按照有关法律规定，建议承担相应的民事法律责任。

六、事故防范和整改措施

（一）交通、运管部门要加强对货运车辆的管理，严防超载。一是从源头上控制超载，对货源地采用有效控制超载的措施。二是在主要货运路口加大对过境车辆执法力度。三是加强对各停车场的管理，全程记录装卸货过程，执法过程全跟踪。四是加强对货运司机的安全管理教育，特别是对专用车辆的安全操作流程的实操培训。

（二）应急管理部门在江州区范围内将此案作为个人与个人发生生产安全事故的典型案例进行宣传。《安全生产法》所称的生产经营单位是指从事生产活动或者经营活动的基本单元，既包括企业法人，也包括不具有企业法人资格的经营单位、个人合伙组织、个体工商户和自然人等其它经营主体。该案是自然人与自然人之间发生生产安全事故，具有很强的代表性，通过宣传提高个体工商户、公民个人作为生产安全主体的安全生产意识，促进社会的和谐稳定。

（三）结合合同法，向运输公司等有关部门宣传法律法规，厘清货运各方在营运过程中的安全生产权利和义务。一是明确运输（物流）公司与车主的在货运过程中安全管理方面的权利和义务；二是明确运输（物流）公司与货主在货运过程中安全管理方面的权利和义务；三是车主与司机的在货运过程中安全管理方面的权利和义务。厘清各方权利义务的过程需贯穿货运全过程，所有运输环节。

（四）向柳州乘龙专用车公司发建议函，对专用车散装水泥接驳安全操作过程进一步细化规范。明确安全操作规程宣传教育的各级责任人，从出厂、销售商、维修店、车主、司机都有各自的安全责任。从制度上、从操作上、从货运流程上等环节都有人监管操作过程，解决专用车“师傅带徒弟”安全操作“经验化”问题。