大亚湾比亚迪一期工业园 “7·9”闪爆事故调查报告

2017年7月9日16时08分左右，大亚湾比亚迪实业有限公司一期工业园污水处理站在电焊切割作业过程中引起有机废气闪爆，闪爆产生飞溅的玻璃碎片及酸性液体造成两名作业人员受伤。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,区管委会立即授权区安委办，成立了比亚迪一期工业园污水处理站“7·9”事故调查小组。由区安委办副主任、区安监分局副局长杜海斌任组长，成员由区监察局、群团工作部、公安局、安监分局、人社局、西区街道办等部门派员和安全专家组成，同时邀请检察院派人参加。

调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，和生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。调查组通过对事故现场勘察、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析等多种方式进行调查，现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，现将情况报告如下：

一、基本情况

    （一）事故单位基本情况

广东晟鑫环保科技有限公司（以下简称：晟鑫环保公司），统一社会信用代码：9144130267881282X0，有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人何欣，注册资本人民币壹仟万元，成立日期：2008年8月8日，经营范围：环境保护方面的“三废”治理工程的设计、施工及运营，环保仪器及设备配置，水处理工程，在线蚀刻回收设备及技术，环保技术咨询及服务，销售：环境污染防治设备、仪器仪表。《营业执照》登记机关为惠州市惠城区市场监督管理局。

2015年5月11日取得《广东省环境污染治理资格行业认定证书》（发证机关：广东省环境保护产业协会，证书编号：粤环协证213号），类别等级：废水乙级（有效期至2018年5月）。2015年9月7日取得《污染治理设施运行服务能力评价证书》（发证机关：广东省环境保护产业协会，证书编号：粤运评2-2-037），评价类别与级别：工业废水处理二级（有效期限：2015年9月7日-2018年9月6日），运行服务范围：工业废水处理设施运行。《污染治理设施运行服务能力评价证书》（发证机关：广东省环境保护产业协会，证书编号：粤运评3-1-055），评价类别与级别：生活污水处理三级（有效期限：2017年4月24日-2018年4月23日），运行服务范围：生活污水处理设施运行。一期工业园污水处理站运行人员有17名。   

(二)发生事故的惠州比亚迪实业有限公司一期工业园污水处理站（以下简称：事故污水站）运营项目情况

惠州比亚迪实业有限公司（以下简称：比亚迪实业公司），统一社会信用代码：91441300789437057H，有限责任公司（台港澳与境内合资），成立日期：2006年6月12日，法定代表人王传福，注册资金壹亿伍仟万美元，经营范围：新型仪表元器件和材料、新型平板显示器件、新型电子元器件、手机零配件及其相关附件生产、精密铸造、电池材料、厨房电器、洗衣机及日用小家电的研发、生产及销售，从事汽车养护产品、汽车辅助产品、表面处理剂产品。

事故污水站从2007年6月开始建设，2008年8月竣工，2009年8月由惠州市环保局验收，占地约4600㎡。2013年5月29日，比亚迪实业公司（以下简称：甲方，系事故污水站运营项目发包方）与广州市环境保护技术设备公司惠州分公司（以下简称：乙方，系事故污水站运营项目原承包方；该公司实际系晟鑫环保公司前身，具备相关资质，原法定代表人何欣，因广州市环境保护技术设备公司改制不再设立该分公司）和晟鑫环保公司（以下简称：丙方，系事故污水站运营项目现承包方）三方于2015年5月1日签订了《合同主体变更协议书》，由晟鑫环保公司负责履行《惠州一期工业废水处理站运营合同》，将惠州比亚迪一工业园污水处理站运营承包给晟鑫环保公司，运营期：五年（2013年6月1日至2018年5月31日），并签订了《外服务单位驻比亚迪厂区安全与环境保护协议》，明确了在此过程中双方应履行的安全环保管理责任。

（三）监管情况

1．大亚湾环保局。比亚迪实业公司污水站项目经环保部门审批、验收及取得排污许可证，根据国家环保部监察工作要求，区环保局对比亚迪实业公司的环境监管职责主要是对企业排污情况进行监管。近年来，区环保局现场执法显示，该公司环保审批验收手续完善，污染处理设施正常运行，污染物排放满足相关标准要求。另外，根据环保部《关于做好停止实施环境污染治理设施运行许可后续工作的通知》（环办函﹝2014﹞680号）及省环保厅《广东省环境保护厅关于做好环境污染治理设施运行许可事项取消后续工作的通知》（粤环办﹝2014﹞73号）精神，环保部门2014年已取消对污水设施运营资质的许可审批，企业根据自身需要来自主选择合适的服务提供者。因此，晟鑫环保公司的运营资质及监管工作不属于环保部门职责范畴。2017年区环保局对比亚迪实业公司进行了三次监督检查，没有发现安全隐患。

2．大亚湾西区街道办。西区街道办事处是属地监管责任单位。西区街道办安全办制定了日常检查计划，并报西区街道办事处批复后执行。2017年度西区街道办安全办对比亚迪实业公司进行监督检查的时间是10月份。2017年对比亚迪共开展了2次执法检查；3月14日，西区街道在比亚迪公司督导安全生产工作并召开会议。

3．大亚湾区安监分局。区安监分局是对比亚迪实业公司安全监管职能部门。（1）日常监督检查情况：2016年对比亚迪公司共开展日常执法检查7次，下达整改指令书6份，责令整改安全隐患15项，均按要求整改和复查。2017年截至7月，共开展日常执法检查4次，下达整改指令书3份，责令整改安全隐患9项，均按要求整改和复查。（2）联合第三方对比亚迪公司开展检查情况：2016年-2017年，联合上海守安公司从用电安全、机械使用安全、危险化学品使用和储存、消防设施、防雷设施、特种设备、粉尘涉爆、涉氨制冷、受限空间作业等方面对比亚迪公司进行了全面的“体检”和“诊断”，全年检查服务55天次，检查发现问题共258项，有限空间作业前审核11次，动火作业前审核确认10次。检查发现问题全部交由安监分局跟进督促整改，全部完成整改并闭环。（3）对比亚迪开展安全教育培训工作情况：2016年分别组织开展了工贸企业有限空间作业安全管理专题培训（比亚迪20人参加）；召开工贸企业较大危险因素辨识暨“四项治理”推进会（比亚迪20人参加）；召开粉尘防爆和有限空间作业安全知识培训宣讲会议（比亚迪20人参加）。2017年组织比亚迪公司专题安全培训（比亚迪81人参加）；召开工贸企业较大危险因素辨识暨“四项治理”培训会（比亚迪19人参加）。此外，还组织管委会安全顾问蒋兴镛、张元程到比亚迪公司开展安全培训和讲座，在比亚迪工业园区设置4个安全生产宣传栏，对有限空间作业、粉尘涉爆、涉氨制冷，使用危化品进行宣传。（4）对比亚迪约谈情况：2016年4月18日区委常委、管委会常务副主任吴欣约谈比亚迪管理层13人。6月8日，区安监局局长王向荣同志对比亚迪中层以上管理人员80人进行了集体约谈。2017年7月11日，区安监局局长王向荣同志对比亚迪高层和晟鑫环保公司负责人进行了约谈。

4．比亚迪实业公司。比亚迪实业公司委托晟鑫环保公司进行第三方污水处理作业，根据《安全生产法》第四十六条规定，比亚迪实业公司应对承包单位的安全生产工作统一协调、管理、定期进行安全检查，对发现的安全问题，应当及时督促整改。比亚迪公司对晟鑫环保公司的运营资质进行了审核，与晟鑫环保公司有签署《运营合同》、《外单位在BYD物资供应、运输、服务期间治安保卫、安全生产、环境卫生协议书》，明确了双方安全生产管理职责。比亚迪公司2017年对一期工业园污水处理站运行进行了18次检查，并将检查发现的隐患问题通报给了晟鑫环保公司，要求其限期整改；对晟鑫环保公司提出在一期工业园污水处理站动火作业的申请审批了22次。

（四）事故发生的地点

 比亚迪实业公司一期工业园污水处理站内巷道。

（五）伤亡情况

陈建华，男，46岁，身份证号4323221971090266SX，湖南南县人。2至3度烧伤。

廖昌铭，男，50岁，身份证号442529196711084177，广东龙川县人。玻璃划伤。

    （六）事故损失 

    事故造成两人受伤,直接经济损失27.78万元。

    二、事故经过、应急救援和善后处置情况

（一）事故发生的经过及应急救援情况

2017年7月9日16时许，鉴于比亚迪实业公司一期工业园污水站外墙管廊支架年久失修，晟鑫环保公司安排廖昌铭、谭握辉等7名员工对外墙管廊支架进行更换。晟鑫环保公司向比亚迪实业公司提出了《临时动火证》申请，经由比亚迪实业公司消防科科长代必波进行最终审批。廖昌铭、谭握辉等7名现场动火作业人员使用电焊烧割支架螺丝，外墙管廊有10条管道（其中9条是PVC不阻燃管道、1条是钢管），在焊接作业过程中，由于温度过高引燃PVC管，导致PVC管破裂，引起有机废气闪爆，造成两名作业人员受伤。

（二）事故的应急救援情况

事故发生后，惠州市委、市政府和大亚湾区委、区管委会高度重视，立即安排相关领导和部门赶赴现场处理。目前，善后工作已全部妥善处理完毕。

（三）事故应急处置情况

 7月9日17时，区110指挥中心报告：下午16:08，广东晟鑫环保科技有限公司在西区比亚迪一期污水池作业时发生闪爆，造成2人轻伤，伤者迅速被送往中大惠亚医院救治。现场有公安、消防等单位介入处理。

接报后，区总值班室立即向值班区领导及分管区领导报告事件相关情况，并调度区公安、安监、消防、环保、市场监管、舆情办、西区街道办及120等单位派人到事故现场救援处置；

16：25，西区街道办安全办人员先行接到报告以后，立即赶到现场开展救援处置工作；

16：35，西区街道办主任何育忠赶到现场，指挥现场处置；

16：42，区安监分局局长王向荣接到西区街道办安全办邱剑龙电话报告；王向荣立即调度区安监分局分管领导、专家、应急和执法人员赶往现场，并与新闻中心对接舆情控制等事项，及时向有关领导汇报，同时赶往现场；区安监分局17：10接到区总值班室电话，18：00向市安监局值班室电话报告，19：00向市安监局值班室进行了书面报告，23：00进行了续报；

17:30，区安监、消防、环保、市场监管、舆情办相关人员陆续赶到现场开展救援处置工作；

19:00，区两委办副主任李仕平、区安监分局局长王向荣组织召开现场应急处置工作总结及后续工作部署会；

19:22，区委副书记、管委会主任范志益同志就比亚迪一期污水池作业事故作出批示；

20:32，区委常委、管委会常务副主任黄辉同志就比亚迪一期污水池作业事故作出批示；

21:01，区委常委、两委办主任严文生同志就比亚迪一期污水池作业事故作出批示；

21:58，区应急办以专报形式报告市委、市政府总值班室。

（四）应急处置评估

经评估，此次事故在大亚湾区内信息报送渠道通畅，信息流转及时。各部门反应迅速、响应及时，处置有效。

三、动火作业情况

（一）动火作业票审批情况

7月9日，一期污水站站长程涛在晟鑫公司领取了动火作业票，填好后交由施工监护人廖昌铭签字并交总站长陈瑞清审核，然后由比亚迪公司消防队队长代必波审批签出。

（二）动火实施

动火票为二级动火，作业人为刘远东、卜康生，监护人为廖昌铭。事故发生时，实际动火人为谭握辉（有焊工证）；监护人廖昌铭在外卸水泥。

（三）闪爆事故过程

15:30左右，焊工谭握辉采用电焊切割方式，切割管架支座与污水池池壁固定的膨胀螺栓。当时，已拆除了管架上的4、5个支座，事故发生时，正切割最靠南端的支座（两支座相距约2米）。

15:50，一期污水站站长陈涛发现拆卸旧管架的巷道内有烟雾，立即让作业人员谭握辉从作业平台上撤下。然后组织其他工人，向产生烟雾地点用干粉灭火器灭火及喷水，随即进行了断电、关压缩空气阀、关供水总阀等先期处置。

总站长陈瑞清到场后，发现灭火处置无效，立即下令在场员工撤离厂区。

16:08左右，巷道内发生了闪爆。

四、事故原因

（一）直接原因

晟鑫环保公司员工没有采取管道隔热防护措施，使用电焊切割螺栓，电焊切割产生的高温，烧融破坏了管道，导致管内残留物分解、泄漏、着火，并使PVC管分解，短时间急速产生大量易燃气体扩散，从而引发蒸汽云爆炸。

（二）直接原因分析

闪爆直接原因是电焊切割产生的高温，导致高分子化合物分解、气化产生的复杂烃类产物发生闪爆。

经核查，动火作业是采用电焊切割固定管架在池壁的膨胀螺栓（见图一），电焊切割与电焊相比，其特点是：使用的电流大（提供的热量大），作业时高温持续时间长（通常不间断），产生的是1520℃的高温，导致管道破坏。

图一：切割断面不规整，可判定为电焊切割

管架上布置有10条管线，依次为：综合进水管、压缩气体管（铁质）、压缩气体管、聚合氯化铝加药管、聚丙烯酰胺（PAM）加药管、氯化钙加药管、硫化钠加药管、带式压滤机回流管、自来水管、液碱管。除1条压缩空气管为钢管外，其余都是PVC塑料供水管。管道维卡软化温度80℃。经现场进行PVC管点燃试验，在明火引导下事故PVC管可以点燃（见图二）。

电焊切割点与管道位置离得很近，约200毫米（见图三），在没有隔离防护条件下，1520℃的高温不仅会点燃支架漆皮，依次破坏PVC塑料管，而且传递到管道内的温度，足以点燃管道内的任何可燃物质。

图二：PVC见明火猛烈燃烧，离火即熄

图三：管架上管道排列及电焊切割高温点与管道位置

导致闪爆的易燃易爆气体主要来至于高分子化合物的分解、气化产生的复杂烃类产物。其中：包括管内残存的聚丙烯酰胺和9根聚氯乙烯管道，以及一定数量的“沼气”。

1．聚丙烯酰胺（PAM）容易分解、气化成易燃易爆气体。PAM出现热失重（即分解）温度约290℃，在430℃可分解70%，555℃时几乎全部分解。小于300℃分解时会产生氨气（NH4）和烃类；大于300℃分解时会产生氨气、氢气、一氧化碳和烃类物质等。

经核查，警示标识也明确了此物质的理化性质是“易燃”（详见图四）。

图四：聚丙烯酰胺“易燃”的警示卡

2．根据有关化工技术资料，聚氯乙烯塑料管的材料也会分解、气化。通常聚氯乙烯在90℃的加热条件下，即可分解产生氯化氢和氯乙烯,不同的加热温度条件下，分解产物不同,温度越高,分解产物的种类越多,浓度越大。其中：分解产物之一的氯乙烯易燃、易爆且属于毒性物质。

3．污泥回流管道中残留有“沼气”。 主要成份是甲烷（占53至70%）、二氧化碳（占28至45%），以及其它不超过2%的硫化氢、一氧化碳等易燃易爆气体。

（三）间接原因

1．晟鑫环保公司未依法开展企业日常管理工作。一是没有专门制定本公司《动火作业安全管理制度》，明确动火作业审批人、动火人、监护人职责，致使在动火作业审批中，动火人无资质，审批人无审批意见，随意更换动火人，监护人没有全过程监督。违反安全生产法第二十二条第一款的规定。二是没有组织动火前安全生产教育，从业人员安全意识不强；三是动火审批没有开展风险点危险源排查辨识，采取有效防护措施，没有做防火隔绝措施，盲目进行动火作业违反安全生产法第二十二条第二款、第五款的规定。

2．比亚迪实业公司未按规定审批动火作业，动火审批人违规审批。一是没有依据公司制定的《比亚迪公司临时动火证管理规定》第6.3.4条的规定执行周日动火作业升级管理；没有依据第6.5.2条的规定审查动火作业人员资质。二是对动火作业没有按票据要求完成验收，对动火作业涉及的管道未采取防范措施。三是没有按《比亚迪公司临时动火证管理规定》第6.4.6.3条的规定检查防火隔绝措施，没有监督检查动火作业监护人是否在岗。

    五、事故的性质

经事故调查组调查认定，比亚迪一期工业园 “7·9”闪爆事故是一起一般生产安全责任事故。

    六、事故责任单位、责任人的认定及处理建议

    为吸取事故教训，教育和惩罚事故责任单位和责任人员，根据《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，事故调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理：

    （一）对责任单位的责任认定及处理建议

    1.晟鑫环保公司：企业安全生产管理制度不健全，没有制定本单位的《动火作业管理制度》；企业安全生产教育不到位，致使员工安全意识不强，缺乏对动火区域的安全环境的预判；未及时发现动火区域存在安全隐患。违反《安全生产法》第四条、第十七条、第二十二条之规定。依据《安全生产法》的有关规定，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局对该公司依法进行行政处罚。

   2.比亚迪实业公司：对外服务单位的动火作业审批不严，没有严格遵守公司制定的《动火作业安全管理制度》，未安排专职人员巡查外单位的特殊作业情况，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局对该公司存在的问题进行警示约谈并在全区进行通报。

   （二）对企业责任人的认定和处理

何欣，男，晟鑫环保公司法定代表人，安全生产第一责任人。未依法履行安全生产管理职责，对事故发生负有重要责任，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾分局依法对其给予行政处罚。

刘正良，男，晟鑫环保公司总经理；陈瑞清，男，比亚迪废水站总站长；陈涛，男，比亚迪项目一期废水站站长；对事故发生负有责任，建议由晟鑫环保公司根据公司内部规定对其作出处理。

代必波，比亚迪实业公司消防科负责人，没有严格执行公司制定的《临时动火证管理规定》相关制度；钱火生，比亚迪实业公司安全科负责人；没有按照《临时动火证管理规定》，严格监督检查临时动火作业工作；建议由比亚迪实业公司依据公司内部管理规定对其作出处理。

    七、防范措施和建议

    全区企业应以比亚迪一期工业园污水处理站“7·9”闪爆事故为教训，加强特殊作业管理，认真做好特殊作业人员安全教育及技能培训工作，严格遵守相关审批手续。区内各企业要严格落实主体责任，全方位排查治理安全隐患，杜绝类似事故的发生。

1．晟鑫环保公司要切实加强安全生产工作，要进一步完善特殊作业安全生产制度和规程，严格执行特殊作业审批制度等操作规程，加强对特殊区域危险性的辨识和对员工的安全教育培训，确保作业人员熟练掌握作业风险和岗位操作技能。依据《广东省安全生产条例》四十五条的相关规定，晟鑫环保公司要委托有资质的评价公司进行评估，并总结经验教训，制定防范和整改方案，落实防范和整改措施。

2．比亚迪实业公司认真履行对外发包的工程项目安全生产监管职责。一是加强对危险作业审批的过程监管，特别是危险作业人员的资质审核。二是加强作业全过程监督检查，严格执行公司的《临时动火证管理规定》制度，确保安全。

3．比亚迪实业公司优化动火作业票据，根据相关国家标准，在动火作业票上增设风险源辨识分析、可燃气体检测及防护措施等内容。

4．比亚迪实业公司要委托专业安全技术力量，对公司进行全面检查、评估和整改。