江苏富春江环保热电有限公司“12·6”一般淹溺事故调查报告
2018年12月6日13时17分左右，江苏富春江环保热电有限公司中和池房发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失168.8万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市政府授权，于2018年12月7日成立了由公安局、安监局、监察委、总工会、江苏中关村科技产业园管理委员会为成员单位的江苏富春江环保热电有限公司“12·6”一般淹溺事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故涉及单位和人员情况
1.江苏富春江环保热电有限公司（以下简称富春江公司）法定代表人余其芳，成立时间2014年5月22日，企业类型为有限责任公司（法人独资），住所位于溧阳市溧城镇腾飞路99号，注册资本15000万元人民币，经营范围：热电联产，发电电力业务，蒸汽、热水生产，热能转换副产品销售。
2.事故死亡人员情况：黄杰,男,汉族，身份证320481199211213619，户籍地址江苏省溧阳市别桥镇团结村委祁笪里村4号，2016年3月26日与富春江公司签订劳动合同，在富春江公司化水车间从事取样工作。
（二）企业安全管理情况
富春江公司分生产与行政两个部门由总经理蒋海华负责，由方鸣担任专职安全员归属于行政部门。生产部由副总经理马力负责，下设运行、检修、总师办三个部门，运行部下设四个值长采用四班三倒的模式负责车间生产。总师办由孙常杰全面负责，下设五个专工，负责全厂生产技术指导。
事故发生当天，运行部一值长张宇和当班工人负责中和池房运行，总师办专工樊卫保负责技术指导，当班值长张宇兼职安全管理员。富春江公司制定了中和池房安全管理规定，编制了事故应急救援预案并演练。2018年11月12日和19日分别对黄杰开展了班组级培训，但未就涉及危险化学品作业的员工开展有针对性的安全培训。2017年4月和2018年3月富春江公司分别开展了针对中和池房的安全检查，但未根据法律法规规定，落实主要负责人事故隐患排查的安全职责。
（三）现场勘验
中和池房，位于化水车间北侧，酸碱池东侧，检修车间南侧，全封闭，为彩钢瓦顶棚，该车间主要是用于全厂废水PH值调节和再利用。全房分机械区和中和池区，机械区设有4台水泵和若干管道。中和池长6m，宽3.7m，高4m，与北侧机械区有高1.2m钢制护栏隔开，正对护栏中和池南侧有三根出水管口，管口朝下，其中两根是连接危化品罐区的盐酸管和碱液管，事故当日池中水位约1.5米（现场示意图见附件二）。
（四）涉及危化品情况
盐酸（HCL），CN编号81013，危险性类别：第8.1类酸性腐蚀品。物理特性：无色或微黄色发烟液体，有刺鼻的酸味。危险信息：可能腐蚀金属，造成严重皮肤灼伤和眼睛损伤，吸入可能引起过敏或哮喘症状或呼吸困难，对水生生物毒性极大。预防措施：远离热源、明火。避免与碱类、金属粉末、卤素（氟、氯、溴）、易燃或可燃物接触。佩戴自吸过滤式防毒面具（全面罩），穿橡胶耐酸碱服，戴橡胶耐酸碱手套。盐酸储槽应设置围堤，并有明显标志。储区应备有泄漏应急处理工具、装备。禁止直接排入环境。
（五）取盐酸作业情况
富春江公司烟囱45米处的粉尘测量仪失真，该仪器安装公司青岛佳明测控科技股份有限公司（下称佳明测控）分析测量仪器失真是因为该设备取样通道积灰堵塞，需要拆解仪器用盐酸浸泡清洗。2018年12月5日富春江公司常务副总蒋海华联系了佳明测控，确定了12月6日晚上派人到富春江公司进行烟囱维修，因事发突然，佳明测控无法备齐维修材料，要求富春江公司准备好1000ml盐酸、空桶等维修工具。12月6日上午运行部召开晨会，副总经理马力把维修材料准备工作安排给总师办经理孙常杰，孙常杰要求总师办化水专工樊卫保于当日下班前准备好所需材料。富春江公司存储的盐酸主要用于化水车间中和池PH值调节，盐酸存在储罐区储罐内，该区域由工人黄杰负责，樊卫保安排黄杰取盐酸并要求当日化水车间一值工人蒋正志配合。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2018年12月6日13时17分左右，黄杰带着取样工具与蒋正志到中和池房进行盐酸取样。黄杰翻过防护栏杆至池边，准备到中和池南侧盐酸出口处用空桶接取，蒋正志则去中和池房外盐酸储罐旁打开盐酸计量箱的阀门，打开阀门后蒋正志就回到中和池房，发现黄杰不在中和池房，当时中和池水面上有一层酸雾无法看清底部情况，蒋正志以为黄杰已取完盐酸，就回到盐酸计量箱处关闭了阀门，并询问车间当班人员，当班人员都没看见黄杰。蒋正志怀疑黄杰掉到中和池内，便再次返回中和池房寻找，同时找来同事帮忙，发现黄杰头朝下浮于中和池水面上。
（二）事故应急处置情况
事故发生后，检修部同事赶到中和池房内，立即向附近的部门负责人汇报，并向周围人员呼救，孙常杰赶到现场后拨打了120急救电话，并通知了蒋海华，施救人员将黄杰拖出中和池，并抬至室外空旷地面，轮流对黄杰进行心脏按压和人工呼吸，等待120救护车。救护车在13时45分左右赶到现场将黄杰送往溧阳市中医医院抢救，14时51分，黄杰经抢救无效死亡。
（三）事故善后处理情况
目前，死者善后事宜已处理完毕，事故单位对死者家属的赔付工作已完成，整个善后工作平稳有序。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
1.黄杰违规翻过护栏进入危险区域，在没有佩戴必要的劳动防护用品（空气呼吸器）的情况下进行抽取危险化学品作业。
2.盐酸易挥发，并造成酸雾，黄杰跌入中和池时，中和池水面上已形成一层酸雾，使得事发前期未能发现黄杰跌入池中，无法及时施救。
（二）间接原因
1.富春江公司对员工安全教育培训工作不到位，未针对使用的危险化学品，开展专业性的安全培训。
2.富春江公司事故隐患排查不到位，开展安全生产检查和事故隐患排查不力，事故隐患排查不彻底。
3.富春江公司安全管理体系不合理，专职安全员属于行政部门，与生产脱节，导致运行部安全管理缺失。
4.富春江公司主要负责人和安全管理人员履职不到位，未全面履行督促、检查本单位的安全生产工作和检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，制止和纠正违反操作规程的行为职责。
（三）事故性质。
经调查认定，江苏富春江环保热电有限公司“12·6”一般淹溺事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对事故有关责任人员处理建议
1.黄杰，其安全意识淡薄，在未按要求穿戴劳动防护用品的情况下违章进入危险区域作业。对该起事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中死亡，免于追究其责任。
2.蒋海华，富春江公司总经理，作为企业的主要负责人，对本单位的安全生产工作检查不力，未有效落实主要负责人督促、检查本单位的安全生产工作职责；对员工安全教育培训工作管理不到位，对事故发生负有责任，建议溧阳市安全生产监督管理局对其依法进行行政处罚。
3.马力，富春江公司副总经理，全面负责企业生产运行，在管理范围内有涉及危险化学品装取作业时，作为生产第一责任人毫不知情，未有效履行其安全生产管理职责，未能制止违反操作规程的行为，对事故发生负有责任，建议富春江公司按照公司规定对其进行处理。
4.韦斌，富春江公司运行部负责人，全面负责企业日常生产，工人在进行危险化学品装取作业时，疏于管理，履行其岗位职责不力，对事故发生负有责任，建议富春江公司按照公司规定对其进行处理。
5.孙常杰，富春江公司总师办负责人，负责公司环保、工程和生产技术指导工作，安排工人进行涉及危险化学品作业时，疏于管理，未有效履行其岗位职责，对事故发生负有责任，建议富春江公司按照公司规定对其进行处理。
6.樊卫保，富春江公司化水专工，负责化水车间和中和池房的技术指导，安排工人进行涉及危险化学品作业时未现场监护，未有效履行其岗位职责，对事故发生负有责任，建议富春江公司按照公司规定对其进行处理。
7.方鸣，富春江公司安全员，未有效履行其安全生产管理职责，组织或者参与本单位安全生产教育和培训不力，未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议富春江公司按照公司规定对其进行处理。
（二）对事故有关责任单位的处理建议
富春江公司，安全管理体系不合理，未有效落实主要负责人安全管理职责，未按规定开展安全培训，开展安全检查不力，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议溧阳市安全生产监督管理局对其依法进行行政处罚。
六、事故防范措施建议
为深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步强化安全生产措施，夯实企业安全生产基础，有效防范并杜绝类似事故重复发生，提出如下措施建议：
1.江苏富春江环保热电有限公司要认真总结事故教训，结合公司实际情况，制定切实可行的危险化学品管理制度，明确危险化学品存储责任区域和责任人，配备好满足危险化学品作业要求的劳动防护用品；要制定临时作业和特殊作业管理规程，确保自上而下责任明确、分工明确；要在临边和安装了护栏的区域设置明显的安全警示标志；要在危险化学品存储区域设置危险化学品的安全技术说明书，并逐级向从业人员进行告知和培训。
2.江苏富春江环保热电有限公司要进一步完善公司安全生产管理制度及安全操作规程，应严格依照法律法规组织各值从业人员安全教育培训和新工人安全生产三级教育，并进行考核；建立健全自上而下的安全生产管理网络和责任体系，要根据实际情况为各值配置专、兼职安全管理人员并统一管理；要制定事故隐患排查制度，开展切实有效的安全检查和事故隐患排查，发现隐患的要确定整改时间、落实整改责任人，并如实记录检查和隐患整改情况；要落实公司主要负责人督促、检查本单位的安全生产工作管理职责，确定好检查方式和检查内容，并如实做好记录。
3.江苏中关村科技产业园管理委员会要继续深入的开展安全生产检查工作，有针对性的对使用危险化学品、存储危险化学品的工贸企业开展专项检查；要进一步督促企业安全生产管理机构和安全生产管理网络的建设；要进一步督促企业落实事故隐患排查制度，对发现存在问题的单位要零容忍，坚决查处，要深刻吸取事故教训，防止各类生产安全事故再次发生。