山东菏泽市牡丹区兴华社区森博家居广场南邻仓库“12·6”一般火灾事故调查报告

2019年12月06日11时20分许，菏泽市牡丹区兴华社区一座仓库（位于菏泽市牡丹区长江路与菏兰路交叉口路东森博家居广场南邻）起火，火灾火场过火面积约2600平方米，造成直接经济损失990余万元，火灾受灾户14户（其中包括仓库户主1户，仓库租赁户13户），未造成人员伤亡。

根据《中华人民共和国消防法》（主席令第6号）、《中华人民共和国安全生产法》（主席令第70号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》（政法函[2007]39号）等法律法规的有关规定，2019年12月12日，由牡丹区政府批准，成立了由牡丹区应急管理局、菏泽市公安局牡丹分局、牡丹区消防救援大队、牡丹区纪委监委、牡丹区总工会、牡丹区商务局等部门组成的事故调查组,邀请了牡丹区人民检察院参加事故调查工作，并委托应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心对失火电气熔痕进行鉴定。为查明事故原因，落实事故责任，吸取事故教训，做好下步防范，按照事故调查处理程序，事故调查组本着实事求是、客观公正的态度，按照事故处理“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理和事故整改防范措施建议，现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位基本概况

起火仓库位于菏泽市牡丹区长江路与菏兰路交叉口东南角森博家居广场南邻，仓库所有人为李建光（男，45岁，汉族），该仓库建筑结构为钢结构，东西91米，南北36米，北侧为森博家居广场，西侧为西城办事处兴华社区居民住宅，南侧为京九铁路，东侧为空地。

起火仓库自东向西使用单层彩钢板共划分为16间库房，共一层，水泥地面，墙为1.5米砖墙，1.5米以上为约2.5米高的3毫米铁皮，部分库房内部使用钢结构分割为上下两层，房顶为岩棉阻燃板。该仓库共租赁给13家商户用来储存货物，主要存储木质家具、鞋、婚庆用品、小型家电等物品。其中1-12号库房均设置了电动卷帘门，以及配套的空气开关和卷帘门电源开关。

该仓库8号库房的租用方为鄄城县天涯家具有限公司（法人张清军，男，55岁，汉族），用于存放该公司生产的木质办公座椅、铁制柜、转椅等办公家具。

8号库房电动卷帘门所配套的空气开关设置在库房的东北角、入库门东侧外墙配电盒内，卷帘门电源开关及一根电源插排电源线连接在空气开关上，其中电源插排电源线穿墙进入库房内。

二、事故发生经过、救援及报告情况

（一）事故发生经过

2019年12月6日11时20分许，仓库的7号库房西北角与8号库房东北角交界处着火，火势迅速向东西两侧蔓延，导致仓库的16间库房不同程度上过火烧损（东起1-3号库房未倒塌，整体过火痕迹自西向东蔓延；4-15号库房全部过火烧损，顶棚向下塌陷；16号库房上半部过火烧损，顶棚未塌陷，过火痕迹自东向西蔓延）。

在起火初期，在7号库房作业的人员最先发现8号库房东北角处着火并向7号库房蔓延（当时8号库房现场无人员，库房门处于关闭状态），随即向附近在仓库上班的人求救，同时使用灭火器试图灭火，发现火势无法得到有效控制后，遂拨打“119”向消防救援部门求救。

（二）事故救援与报告情况

市消防救援支队于11时26分接到报警，立即调派辖区6个中队、29辆消防车、126名消防员赶赴现场扑救。牡丹区人民政府和西城街道办相关部门值班干部、派出所、附近社区干部火速赶到现场，组织人员疏散和秩序维护，协助消防部门解决供水、电力、管线等问题，联系距离较近的南城街道办调用多辆挖掘机辅助救援。牡丹区人民政府及区直有关部门相关人员第一时间赶至现场，组织开展救援工作。菏泽市应急管理局负责同志赶扑现场对救援工作进行指导。11时38分，牡丹区消防救援大队万福消防救援站救援人员到达现场，12时45分，现场火势被控制，13时40分，明火被扑灭，对现场进行清理，15时20分，现场清理完毕。此次事故救援响应迅速、处置得当，无次生事故发生。

牡丹区政府按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，向市政府上报了事故情况。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡情况

本次事故未造成人员伤亡。

（二）事故造成的直接经济损失情况

本次火灾事故过火面积约2600平方米，火灾受灾户14户，经消防救援机构统计，本次火灾事故造成直接经济损失990余万元。

四、事故发生的原因

（一）事故发生的直接原因

8号库房内线路故障起火引燃周围可燃物引发火灾是本次事故发生的直接原因。

1、排除自燃、纵火、遗留火种引发火灾。

经调查，8号库房为家具存储仓库，不具备自燃条件。火灾发生当日09时13分为最后一次人员进出，当日09时13分，黄威（男，25岁，汉族，系鄄城县天涯家具有限公司员工）到达仓库将电源插排从8号库房内敷设至库房门外对电动二轮车充电，期间无抽烟及使用明火现象，因此可排除自燃、纵火、遗留火种引发火灾的可能性。

2、经现场勘验及调查取证，确定火灾发生原因。

经调查，该起火灾起火点位于8号库房内东北角。8号库房空气开关设置在库房的东北角、入库门东侧外墙配电盒内，卷帘门电源开关及一根电源插排电源线连接在空气开关上，其中电源插排电源线穿墙进入库房内。火灾发生当日09时13分，黄威自库房内东北角将电源插排线敷设至库房门外对电动二轮车充电后将卷帘门落下，电线压在卷帘门下方。当日10时23分，张文胜（男，52岁，汉族，系鄄城县天涯家具有限公司经理助理）驾驶四轮电动轿车至8号库房门口同时使用该电源插排对四轮电动轿车充电。根据火灾现场的勘验，8号库房东北角北墙距地1.2m处与电表连接的集线铜片有异常高温变色痕迹，且附近铝制导线多处熔断，地面双股铜丝电源插排线多处形成熔珠。

综上，确定8号库房存在私接乱用电线的情况，其库房内线路故障起火引燃周围可燃物引发火灾是本次事故发生的直接原因。

（二）事故发生的间接原因

1、生产经营单位安全生产主体责任未落实，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未能及时消除生产安全事故隐患，是本次事故发生的间接原因之一。

鄄城县天涯家具有限公司，作为8号库房的租用单位，没有针对库房开展过生产安全事故隐患排查治理工作，未及时发现8号库房存在线路故障情况并做出妥善处理，导致事故发生。

李建光作为仓库的实际控制人，将仓库分租给13户商户之后，未有效开展事故隐患排查治理工作，未及时发现8号库房存在线路故障情况并做出妥善处理，导致事故发生。

2、行业主管部门未认真履行安全生产行业监管职责，督促企业隐患排查治理工作不力，是本次事故发生的间接原因之一。

牡丹区商务局作为商贸流通行业的主管部门，没有认真履行安全生产行业监管职责，对企业隐患排查治理情况的监督管理工作不力，导致企业存在的隐患未及时得到有效治理，促使事故发生。

3、地方政府派出机关未认真履行安全生产监督管理职责，对辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查不力，是本次事故发生的间接原因之一。

牡丹区西城街道办作为牡丹区人民政府的派出机关，安全生产监督检查责任未落实到位，对企业的电气消防安全工作监督检查不力，导致企业存在的隐患未及时得到有效治理，促使事故发生。

牡丹区西城街道办兴华社区，未认真履行监督检查责任，致使安全监管工作出现真空，促使事故发生。

五、事故性质

综合上述原因分析，本次事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，对事故责任的认定和对事故责任者的处理建议如下：

（一）对事故有关责任人员的处理建议

1、张清军，男，55岁，汉族，作为鄄城县天涯家具有限公司的主要负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未依法对公司租用的8号库房开展生产安全事故隐患排查治理工作，对本次事故负有重要责任，建议由菏泽市牡丹区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其作出罚款人民币61980元（大写：陆万壹仟玖佰捌拾元整）的行政处罚。

2、李建光，男，45岁，汉族，作为仓库的实际控制人，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未能及时消除生产安全事故隐患，对本次事故负有重要责任，建议由菏泽市牡丹区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其作出罚款人民币167310元（大写：壹拾陆万柒仟叁佰壹拾元整）的行政处罚。

3、孟鹏，男，43岁，汉族，中共党员，作为牡丹区商务局的主要负责人，安全生产责任制未落实到位，对行业安全生产工作监管不力，根据《牡丹区落实<菏泽市党政领导干部安全生产责任制实施办法>的实施方案》（菏区办字〔2019〕65号）之规定，建议对其全区通报批评。

4、付丹，女，33岁，汉族，中共党员，作为西城街道办分管商贸物流的负责人，安全生产责任制未落实到位，对行业安全生产工作监管不力，根据《牡丹区落实<菏泽市党政领导干部安全生产责任制实施办法>的实施方案》（菏区办字〔2019〕65号）之规定，建议对其全区通报批评。

5、李建新，男，51岁，汉族，中共党员，作为西城街道办兴华社区党支部书记，安全生产责任制未落实到位，对属地安全生产工作监管不力，根据《牡丹区落实<菏泽市党政领导干部安全生产责任制实施办法>的实施方案》（菏区办字〔2019〕65号）之规定，建议由西城街道办对其予以党内警告处分。

鉴于上述5人在事故发生后积极组织、参与事故抢救，并积极配合调查，依据《中华人民共和国刑法》、《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2015〕22号）、《山东省安全生产行政执法与刑事司法衔接工作实施办法》等相关规定，建议免于追究上述5人的刑事责任。

（二）对事故有关责任单位的处理建议

1、鄄城县天涯家具有限公司，作为8号库房的租用单位，未依法履行安全生产主体责任，未依法组织开展生产安全事故隐患排查治理工作，对本次事故负有重要责任，建议由菏泽市牡丹区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其作出罚款人民币220000元（大写：贰拾贰万元整）的行政处罚。

2、建议责令区商务局制定专项工作方案，明确专人负责，对全区仓储、物流企业开展全面排查，同时对各仓储、物流企业负责人进行警示约谈，组织各企业认真开展火灾隐患自查自纠。

3、建议责令西城街道办加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，对辖区各行业、领域生产经营单位开展全面排查。

七、下步防范措施

1、全区各级各部门要深刻汲取此次事故教训，举一反三，根据各自职责对各领域的生产、经营单位、个体加工户进行拉网式排查。重点对连片老旧民房、旧厂房、仓储点、物流企业、劳动密集型企业、人员密集场所等部位进行细致排查，建立健全隐患排查治理台账。特别强化对仓储物流场所的排查力度，逐一进行甄别检查，坚决清除仓库、商品批发等物资集中场所火灾隐患，做到仓储场所底数清、情况明、台账全。对发现重大安全隐患，立即向区政府安委会办公室报告，由区政府挂牌督办。

2、立即组织召开全区商贸物流市场消防安全警示约谈会，通报火灾情况，剖析火灾事故原因，以市场为单位统一统计市场经营商户仓库租用情况，与租用商户逐户签订消防安全责任书，强化商户仓库管理，组织开展自查自纠和全员教育培训疏散演练。

3、消防检查责任单位要进一步加强对仓储物流场所的监管力度，深入分析仓储物流场所安全风险隐患，切实做好各项安全防范措施，对消防安全责任制不落实、消防安全管理不到位、消防安全制度不健全、电气设备安装不符合规范要求、消防设施配备不足或不能正常运行等问题进行重点整治。

4、强化政府主导作用、消防牵头的联动作用和镇街属地管理责任、行业监管责任，形成隐患整改合力，确保消防安全。部门监管职责，充分利用好函告、挂牌督办等举措，强化督查，建立监管长效机制。   

5、进一步强化消防安全知识常识、安全应急知识常识、安全用火用电及电动车充电、停放安全管理等宣传普及，开展火灾案例警示教育、灭火逃生自救常识宣传普及等活动，切实提高安全意识。