茂名市电白区黄岭镇白石村委会官面村陈乃和私人建房“6·11”坠落事故调查报告
2019年6月11日早上7:30左右，电白区黄岭镇白石村委会官面村陈乃和私人自建房施工工地发生一起事故,一名工人从二楼楼面坠落到一楼地面，经现场施救无效死亡，事故造成直接经济损失约5.6万元。
一、事故单位和人员的基本情况
（一）屋主情况：陈X和，男，汉族，51岁，家庭住址：茂名市电白区黄岭镇白石村委会官面村，身份证号：4409231967022257XX。其出事的在建房屋位于茂名市电白区黄岭镇白石村委会官面村，占地约110平方，2016年已做好地梁基础，2019年3月再度动工建设，目前已完工建筑面积270平方（两层），房屋属于拆旧建新,没有办理相关建设规划许可证。
陈X和因外出务工，故委托其弟弟陈X光在家管理工地和联系人员帮忙建设房屋。其弟陈X光，男，汉族，50岁，家庭住址：茂名市电白区黄岭镇白石村委会官面村，身份证号：4409231969090757XX。
（二）死者情况：陈X连，男,66岁,汉族，家庭住址：茂名市电白区黄岭镇东华村委会西垌村，身份证号：4409231953031557XX。2019年3月，陈X连、陈X源2人与陈X光口头协商确定以每平方米145元价格承包陈X和自建房主体建设工程（具体负责倒柱及楼面和砌墙等工作）。
（三）其他人员情况：陈X源，男,58岁,汉族，家庭住址：茂名市电白区黄岭镇东华村委会西垌村X号，身份证号：4409231961010257XX。2019年3月，陈X源与陈X连（死者）共同承包陈X和自建房主体建筑工程,是施工方负责人之一。
（四）黄岭镇党委、政府及其相关部门和辖区村（居）委会履行监管职责情况：黄岭镇党政领导班子能认真落实安全生产“一岗双责”，每月定期召开会议听取安全生产工作汇报和研究部署辖区安全生产工作，在重要时期党政领导亲自带队开展安全检查督查，同时也通过签订责任书明确各村（居）委会和镇机关各部门安全生产职责。镇规划建设等部门积极履行工作职责，切实加强对农村自建房安全监管，定期开展巡查执法，1-6月期间针对农村自建房领域排查出来隐患问题发出整改通知20多份，组织执法人员查处非法违章建筑16处。但是黄岭镇辖区内各村（居）委会对安全生产工作认识不够，履行安全生产职责不到位，特别是发生事故所在地的白石村委会对本辖区内陈X和非法建房的违法行为和事故隐患未能及时排查发现和上报。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2019年6月11日上午7时左右，陈X连带领李X仙（工人）到陈X和自建房工地做工。在工作过程中，2人使用工地现场安装的简易吊机搬运红砖上二楼楼顶，李X仙负责在一楼地面装砖上翻斗车并用吊机将翻斗车吊上二楼楼顶,陈X连负责在二楼楼顶接应翻斗车和卸下红砖。7时30分左右，在来回运输几趟红砖后，简易吊机失去平衡并发生侧翻，带动压住吊机机架的木架竖立起来并撞击中陈启连，导致其从二楼楼顶跌下到一楼地面。
（二）救援及现场处置情况
陈X连在坠落前曾紧急呼喊一楼地面的李X仙快跑，李X仙在紧急避开同时，听到物体坠落地面响声，扭头看见陈X连摔倒一楼地面，当时陈X连已不省人事，对呼叫也无任何反应。李X仙连忙喊人过来救命。陈X光和附近的村民迅速赶来帮忙，陈X光也拨打了120医疗救护电话。7时40分左右，黄岭镇卫生院120救护车赶到现场，经医护人员现场紧急施救后送往黄岭镇卫生院，在黄岭镇卫生院陈X连经抢救无效死亡。
（三）善后处理情况
事故发生后，黄岭镇人民政府牵头组织屋主陈X和、施工方陈X源和死者家属进行协商，最终达成赔偿协议，善后事宜得到妥善解决，双方情绪稳定，未有引发影响社会稳定事件。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
1、陈X连违章作业。陈X连在使用吊机前没有进行安全检查，未确定简易吊机是否已经固定好就冒险操作，且作业过程中没有按规定佩戴安全帽、安全带等个人劳动防护用品。
2、作业现场不具备建筑施工安全条件。施工现场没有按照建筑施工相关法律法规、标准规范的要求，设置防护架、安全网等安全防护设备设施。
（二）间接原因
1、陈X和法律意识和安全意识淡薄，建房前未向镇有关部门申请报建，未取得施工许可便擅自动工建设，并将房屋建设工程发包给没有资质的人员进行施工；同时作为自建房业主的安全主体责任未落实，没有对施工现场的安全生产工作进行统一协调、管理，没有与承包人员签订安全生产协议来明确各自职责，未能保证足够安全投入，施工现场未有采取相应的安全防范措施。
2、陈X连、陈X源2人共同作为施工方主要负责人，本身不具备相应建筑施工资质，非法承包陈乃和房屋建设工程并组织人员进行建筑施工作业。施工现场没有安排专人进行安全管理和监督检查，施工人员未经安全教育培训，未向施工人员提供个人劳动防护用品，施工现场使用的简易吊机属落后淘汰设备且未经检验合格。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，电白区黄岭镇白石村委会官面村陈X和私人建房工地“6.11”一般坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
（一）对相关责任人的责任认定和处理建议。
1、陈X和，房屋业主，违反镇村规划建设管理的相关法律法规，未经许可非法动工建设，并将房屋建设工程违法发包给不具备相应建筑施工资质的个人，同时也未有落实建设方的安全生产职责，致使施工现场不符合基本的施工安全条件，对事故发生负有主要责任。建议由茂名市电白区黄岭镇人民政府会同电白区相关行业主管部门依职权依法作出调查处理。
2、陈X连，死者，未经安全培训上岗作业，安全意识淡薄，对存在的危险性认识不足，在施工工地没按规定佩戴安全帽，违章操作使用简易吊机，对事故的发生负有直接责任；同时其作为施工方负责人之一，本身不具备相应建筑施工资质，就非法组织人员进行施工作业，施工现场没有安排专人进行安全管理和监督检查，施工人员未经安全教育培训，未向施工人员提供个人劳动防护用品，施工现场简易吊机属落后淘汰设备且未经检验合格，对事故发生负有责任。鉴于其已死亡，建议免于追究责任。
3、陈X源，施工方负责人之一，本身不具备相应建筑施工资质，就非法组织人员进行施工作业，施工现场没有安排专人进行安全管理和监督检查，施工人员未经安全教育培训，未向施工人员提供个人劳动防护用品，施工现场简易吊机属落后淘汰设备且未经检验合格，对事故发生负有责任。建议茂名市电白区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关规定，对陈X源实施行政处罚。
（二）其他建议。
1、茂名市电白区黄岭镇人民政府对辖区各村（居）委会安全生产工作督促指导不力，没有落实村一级安全生产违法行为和事故隐患的排查和报告职责，导致陈乃和非法建房的违法行为未能及时发现和查处。建议电白区人民政府责令黄岭镇人民政府作书面检查。
2、茂名市电白区黄岭镇白石村委会未认真履行安全生产职责，对辖区内陈X和非法建房的违法行为未能及时排查发现和报告。建议黄岭镇人民政府对白石村委会进行通报批评。
五、事故防范和整改措施
为深刻汲取“6.11”事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强建筑行业安全生产管理,坚决防范和遏制类似事故再次发生，特提出如下措施和建议:
（一）深化农村自建房安全专项整治。黄岭镇人民政府和区住建、规划、自然资源等部门严格按照“四不放过”的原则，认真总结事故教训，严格按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，深化农村自建房领域安全专项整治，深入排查治理各类事故隐患，坚决将事故消除在萌芽状态。
（二）全面落实农村自建房各方安全生产责任。黄岭镇政府和区住建、规划、自然资源等部门要按照各自职责分工，认真履行属地管理和行业管理职责，不断完善工作机制，严格农村建房许可的审查审批，进一步整顿、规范农村自建房市场秩序；要切实加大巡查和执法力度，重点落实村一级对辖区内农村自建房安全生产违法行为和事故隐患的排查报告职责，及时发现并严厉查处农村自建房违法违规行为。要突出落实建房农户、施工单位（施工队、工匠）安全生产主体责任，督促其做好施工现场安全保障工作，落实安全防范措施，加强施工安全组织管理和施工人员安全培训教育。
（三）强化农村建房安全宣传和警示教育。各镇（街道）、各有关部门要结合此次事故发生原因和暴露出来问题，认真分析研究，就农村自建房领域非法建设、违章作业等造成危害，深入乡村、农户，针对性地开展安全宣传和警示教育。要进一步推动建筑施工法律法规、安全知识进村入户，提高农民建房法律意识和安全意识；要将农村建筑工匠纳入相关培训计划，组织农村建筑工匠开展安全培训教育，切实提高农村建筑工匠安全意识和安全施工技能。