厦门逍森健身管理有限公司 “7•7”溺水伤亡事故调查报告
2018年7月7日上午10时40分左右,在厦门市湖里区长浩路18号的厦门国际大酒店有限公司G1层，厦门逍森健身管理有限公司经营的游泳馆发生一起吴国隆（9岁男孩）溺水伤亡的事故。
事故发生后，我区依据《湖里区人民政府关于授权事故调查组进行生产安全事故调查的通知》（厦湖府〔2008〕61号）精神，依法成立了由区安监局黄木清局长任组长，区安监局、区总工会、区文体局、湖里公安分局等单位组成厦门逍森健身管理有限公司“7•7”溺水伤亡事故调查组（厦湖安监〔2018〕8号），依法开展事故调查。同时，邀请区监察委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则，通过现场勘察、询问相关人员、查阅并调取相关资料、现已调查终结。事故调查情况报告如下：
一、涉案公司及人员基本情况
（一）厦门逍森健身管理有限公司
厦门逍森健身管理有限公司（以下简称逍森公司），住所：厦门市湖里区长浩路29号501室；统一社会信用代码：91350206MA2Y6BDJ2T；营业期限自2017年04月21日至2047年04月20日；注册资金：壹佰万元整；法人代表：何芳贵；经营范围： 休闲健身活动场所（不含高危险体育项目活动）；游泳场馆经营；经营高危险体育项目活动（不含游泳）；艺术表演场馆的管理（不含文艺演出）；文化、艺术活动策划；其他未列明文化艺术业；广告的设计、制作、代理、发布；体育组织；其他体育（不含需经许可审批的项目）；体育用品及器材批发（不含弩）；体育用品及器材零售（不含弩）；其他未列明企业管理服务（不含须经审批许可的项目）；企业管理咨询；教育咨询（不含教育培训及出国留学中介、咨询等须经许可审批的项目）；投资管理咨询（法律、法规另有规定除外）；社会经济咨询（不含金融业务咨询）；商务信息咨询；体育场馆。公司现有员工15人。
（二）厦门国际大酒店有限公司
厦门国际大酒店有限公司（以下简称国际大酒店公司），住所：厦门市湖里区长浩路18号；统一社会信用代码：9135020061203376XX；营业期限：自1992年09月10日至2032年09月09日；注册资金：肆仟肆佰伍拾伍万元整；法定代表人：胡殿选；经营范围： 从事客房、餐厅和相配套的写字间、多功能厅、咖啡厅、健身房、商务中心、停车场服务。与逍森公司签订《租赁合同》，提供健身、游泳场地 。
（三）死者吴国隆
吴国隆，男，9岁，汉族，身份证号码：350822200911xxxxxx；户籍地：福建省龙岩市永定区。生前在逍森公司经营的游泳馆学习游泳。
（四）逍森公司法定代表人何芳贵
何芳贵，男，34岁，汉族，身份证号码：3501811984062xxxxx；户籍地：福建省福清市；工作单位：厦门逍森健身管理有限公司，法定代表人。
（五）逍森公司日常管理负责人郭寸生
郭寸生，男，35岁，汉族，身份证号码：3601031983021xxxxx，户籍地：江西瑞金；工作单位：厦门逍森健身管理有限公司；主持逍森公司日常管理工作（店长) 。
（六）逍森公司救生员许钊伟
许钊伟，男，32岁，汉族，身份证号码：3505241987081xxxxx；户籍地：福建省厦门市湖里区。工作单位：厦门逍森健身管理有限公司（第一天到公司上班）；事故发生日的救生员。
（七）事故游泳池概况
逍森公司于2018年3月1日向厦门国际大酒店有限公司租赁健身、游泳场地，物业面积约1545平方米，游泳池位于厦门市湖里区长浩路18号的厦门国际大酒店有限公司G1层，该游泳池长25米，宽10米，分三个泳道，池底由高至低呈坡面状，浅水区池深1.1米，水深1米；深水区池深1.5米，水深1.4米。事故发生区域在游泳池中间泳道接近池中间的位置。
二、事故经过和救援情况及善后处理情况
（一）事故发生经过
2018年7月7日上午9时40分左右,吴国隆和李力勋随苏翠美(吴国隆外婆)和李立业（吴国隆表哥19岁）一同来逍森公司游泳馆，吴国隆和李力勋准备参加游泳培训课，吴国隆和李力勋换好泳衣在前台处等待，10时32分左右，前台工作人员巩渝通过广播让教练刘明童所带领的学员进入泳池开始上课，教练刘明童的学员进去后，吴晨对大厅剩余的人说：“找吴晨报名的学员，到泳池边集合点名”，吴国隆和李力勋听到广播后就跑进游泳馆了，10时33分左右，吴国隆和李力勋没有到泳池边集合点名，而是私自到中间游道浅水区域玩耍，吴国隆从浅水区慢慢往深水区移动，10时38分30秒，移动到接近泳池中间位置时，水池水就淹没过吴国隆的口鼻，吴国隆便开始挣扎，挣扎多次后于10时40分50秒沉入泳池水中。吴晨在泳池边点名清点人数时，发现少了吴国隆和李力勋，于是吴晨和吴国隆家属便开始寻找吴国隆和李力勋。10时47分左右吴晨在泳池中看到了李力勋在水中玩，就赶快让李力勋从泳池中上来，同时问李力勋吴国隆在哪里？李力勋回答不知道。于是大家继续寻找，10时56分24秒李立业（吴国隆表哥）发现了水中有人，告诉了教练杨建平，10时56分51秒杨建平从水池中救起了吴国隆，教练江安鸿和救生员许钊伟轮换着对吴国隆做心肺复苏，工作人员同时拨打了120急救电话及110报警；11时13分40秒，“120”医生赶到现场，把吴国隆送厦门市儿童医院救治，经医治无效，于2018年7月9日中午12时去世。
（二）事故救援情况
上午11时13分左右，“120”“110”接到事故报告后，先后赶到现场抢救，吴国隆送厦门市儿童医院救治，经医治无效，于2018年7月9日中午12时去世。事故发生后，湖里区领导、区相关部门的有关人员及时赶到现场，组织事故救援，并部署善后处理和安全生产工作。
（三）事故造成的伤亡情况和直接经济损失
这次事故造成死亡1人，死者吴国隆，男，9岁，汉族，身份证号码：3508222009112xxxxx；户籍地：福建省龙岩市永定区。事故造成直接经济损失100万余元。
（四）善后处理情况
逍森公司和国际大酒店公司积极主动做好事故遇难人员家属安抚工作，与遇难者家属已签订人民调解协议书，善后工作已全部完成。
三、事故原因分析
（一）直接原因
吴国隆（9岁）无游泳技能，私自下游泳池中游玩，从游泳池的浅水区域（1.1米）慢慢走向深水区域，走到泳池中间区域处，水池的水淹没过吴国隆的口鼻时，出现溺水情况，但此时的救生员未能及时发现和采取救援措施，最终导致溺水，医治无效身亡。
（二）间接原因
1、逍森公司经营的游泳池不具备行业标准的安全生产条件。所经营的游泳池未办理《高危险性体育项目经营许可证》，不具备行业标准的安全生产条件。
2、逍森公司安全生产教育和培训工作缺失。（1）未能按要求对从业人员进行安全生产教育培训，特别是对新来员工的安全培训；（2）未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；导致从业人员不能熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。导致当班的救生员没有严格履行好救生员职责，兼职从事检测水质等方面的工作。
3、逍森公司生产安全事故隐患排查治理工作缺失。（1）逍森公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，对游泳池的日常经营未采取管理措施，未及时发现并消除“专职救生员配备不足”的生产安全事故隐患。事故发生当天上午，逍森公司只安排一名新进救生员（许钊伟）上岗作业。（2）事故发生时事故责任区域无救生人员或安全管理员，游泳馆内2个救生观察台上无人值守，导致未能及时发现水中险情，及时救援。（3）逍森公司游泳馆现场混乱，管理不到位。游泳馆内不仅有本单位教练带的未成年学员，而且还有外单位教练带的未成年学员，未成年学员进出游泳馆未能有管理人员把关控制。
四、事故性质
经调查组调查认定，该溺水事故是由于企业违法经营，安全生产管理缺失而引发的生产安全一般事故；是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）逍森公司，在经营活动过程中，经营的游泳池不具备行业标准的安全生产条件；公司安全生产教育和培训工作缺失；公司生产安全事故隐患排查治理工作缺失；逍森公司对该起事故负有重要的责任。建议由安全监管部门根据《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚。
（二） 何芳贵，逍森公司的总经理，法定代表人，是公司安全生产第一责任人。在履职中，逍森公司不具备安全生产条件的，还继续从事生产经营活动。未能建立健全本单位安全生产责任制；未能组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未能督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。何芳贵对事故负有重要领导责任，建议由安全监管部门根据《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚。依据《刑法》第一百三十四条第一款之规定，何芳贵涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
（三）郭寸生，逍森公司日常管理工作总负责人（店长)，在履职中，逍森公司不具备安全生产条件的，还继续从事生产经营活动。未能组织本单位安全生产教育和培训；未能检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，未能组织本单位应急救援演练， 对事故负有重要管理责任；依据《刑法》第一百三十四条第一款之规定，郭寸生涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
（四）许钊伟，逍森公司救生员，第一天来逍森公司上班，逍森公司未能按要求对许钊伟进行教育培训，导致许钊伟不能熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。在上班期间没有严格履行好救生员职责,兼职从事检测水质方面工作时未能做好安全监管工作交接，导致游泳池中险情未能及时发现、及时救援。许钊伟对事故负有一定管理责任，建议根据公司奖惩规定处理。
（五）厦门国际大酒店有限公司，未对逍森公司（承租单位）的安全生产工作统一协调、管理，未及时发现逍森公司未办理《高危险性体育项目经营可证》而从事游泳池经营活动的问题，未能及时督促其整改，存在违法行为，建议由安全监管部门根据《中华人民共和国安全生产法》对其作出行政处罚。
六、整改意见和防范措施
为防范类似事故再次发生，相关单位应深刻吸取本次事故教训，严格落实如下防范和整改措施：
（一）厦门逍森健身管理有限公司
1、主要负责人要严格按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，依法履行安全生产职责。
2、应当严格遵守有关法律法规，加强安全生产投入，完善各项安全设置，配备符合要求的专职救生员，按行业标准要求办理相关经营许可，未经许可，不得擅自从事生产经营活动。
3、应当按照相关法律法规规定，制定并实施安全生产教育和培训计划，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，熟悉并严格执行相关的安全生产规章制度和安全操作规程；
4、认真落实“四不放过”原则，立即开展一次全面的安全生产大检查，举一反三，彻底清查公司安全管理存在的问题，查找事故发生的内在原因，制定切实有效的员工管理规定，提升公司的安全管理水平，避免类似事故的再次发生。
（二）厦门国际大酒店有限公司
在落实自身安全生产工作的同时，应完善安全生产管理，在将生产经营项目、场所、设备出租时，明确租赁双方各自的安全生产管理职责，加强对承租方的管理和协调，定期对承租单位进行安全检查并如实记录检查情况，发现隐患后及时督促整改，防止类似事故的发生。
（三）行业主管部门
行业主管部门要组织辖区单位开展安全生产大检查活动，督促企业落实安全生产主体责任，认真开展隐患排查治理，强化职工的安全培训教育，认真完善和落实各项规章制度，严格执行安全规程、标准，要依法履行自身工作职责，完善内部管理机制，强化执法措施，加强对游泳池场所的日常监管执法，对监管执法过程中发现的违法行为，要依照相关规定严肃处理。