厦门顺磊建材有限公司“5·23”亡人事故调查报告
2018年5月23日下午16时左右，在湖里区金山街道五通凤头社613号石子场，厦门顺磊建材有限公司的员工（代传浪）被人发现躺在制砂机传送带上，随后送医抢救无效死亡。
事故发生后，我区依据《湖里区人民政府关于授权事故调查组进行生产安全事故调查的通知》（厦湖府〔2008〕61号）精神，依法成立了由区安监局黄木清局长任组长，区安监局、区总工会、区建设局、湖里公安分局等单位组成厦门顺磊建材有限公司“5·23”亡人事故调查组（厦湖安监〔2018〕6号），依法开展事故调查。同时，邀请区监察委派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是”的原则，通过现场勘察、询问相关人员、查阅并调取相关资料、现已调查终结。事故调查情况报告如下：
一、涉案公司及人员基本情况
（一）厦门顺磊建材有限公司
厦门顺磊建材有限公司（以下简称顺磊公司），住所：厦门市集美区珩田路388号第七层；统一社会信用代码：913502115812732920；营业期限自2011年09月27日至2041年09月26日；注册资金：捌仟万元整；法人代表：杨凡；经营范围：砂、石等建材加工、批发及零售;公司现有员工43人。
（二）死者代传浪
代传浪，男，55岁，汉族，身份证号码：5135221963072xxxxx；户籍地：重庆市秀山县隘口镇。工作单位：厦门顺磊建材有限公司；生前任制砂机（俗称洗沙机）的操作员。
（三）顺磊公司法定代表人杨凡
杨凡，男，33岁，汉族，身份证号码：3503211985050xxxxx；户籍地：福建省莆田市涵江区萩芦镇林美村；工作单位：厦门顺磊建材有限公司，法定代表人。
（四）顺磊公司项目经理张邦文
张邦文，男，40岁，汉族，身份证号码：5221241978111xxxxx，户籍地：贵州省正安县新州镇；工作单位：厦门顺磊建材有限公司；任公司项目经理。
二、事故经过和救援情况及善后处理情况
（一）事故发生经过
2018年5月23日中午12时许，顺磊公司的员工代传浪、帅昌模、赵文彬、雷朝万、卿启望，在湖里区金山街道五通凤头社613号石子场上班，其中代传浪在操控制砂机设备的工作岗位上处理事情，帅昌模、赵文彬、雷朝万、卿启望在各自的不同的工作岗位上做事。在上班到15时17分，代传浪爬上制砂机设备，约15时30分左右，帅昌模在修理泥巴灌下面水泵时，突然发现一顶安全帽从传送带掉下，随即发现代传浪躺在制砂机传送带上，随后帅昌模关了机器设备和电源，四个工人将代传浪从传带上抬下，帅昌模电话通知了公司领导，顺磊公司立即报“120”、“110”和相关人员到场救援。
（二）事故救援情况
约15点40分左右，“120”“110”接到事故报告后，先后赶到现场抢救，代传浪被“120”接走送厦门中医院救治，经抢救无效死亡。事故发生后，湖里区领导、区相关部门的有关人员及时赶到现场，组织事故救援，并部署善后处理和安全生产工作。
（三）事故造成的伤亡情况和直接经济损失
这次事故造成死亡1人，死者代传浪，系重庆市秀山县隘口镇平所村羊角组，男，55岁，身份证号码：55002411989031xxxxx；为顺磊公司员工。事故造成直接经济损失估计约15万元。
（四）善后处理情况
顺磊公司积极主动做好事故遇难人员家属安抚工作，顺磊公司与遇难者家属已签订“工亡事故赔偿款协议书”，善后工作已全部完成。
三、事故原因分析
（一）直接原因
1．死者代传浪违反作业操作规程，没有关停制砂机设备情况下，爬上制砂机设备作业，跌落运行的制砂机池中，致使伤害事故发生，是造成这起事故的直接原因。
2. 制砂机设备没有安全防护。螺旋式滚动的制砂机设备池上方无任何安全防护罩或安全护栏。
（二）间接原因
1．顺磊公司安全管理存在漏洞，作业现场缺失安全监督管理人员，未能对作业过程进行有效监督管理。
2. 未能开展职工安全生产教育、应急救援知识培训。职工安全生产意识淡薄，职工安全技能不高，应急处置能力不足，紧急情况时，未能有效应急处置。
3．规章制度落实不到位。作业人员有章不循，违章作业。
4．生产安全事故隐患排查治理工作不到位。未及时发现并消除“制砂机设备没有安全防护”的生产安全事故隐患。
四、事故性质
经事故调查组调查认定，本起事故是作业过程中安全生产责任不落实、安全监管不到位、违章作业造成的一起生产安全一般事故，属于生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）代传浪，男，55岁，厦门顺磊建材有限公司；生前任洗沙机的操作员，自身违规行为，是造成这起事故的直接原因，对本起事故负有直接责任。鉴其已在事故中死亡，不予追究责任。
（二）顺磊公司，在生产管理过程中，作业现场缺失安全监督管理人员，未能对作业现场进行有效监督管理；未能及时发现及时纠正和有效制止工人违规作业行为；未能按要求开展安全生产教育培训，员工安全生产意识淡薄、安全技能不高，应急处置能力不足，制砂机设备没有安全防护，生产安全事故隐患排查治理工作不到位。顺磊公司对该起事故负有重要的责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议湖里区安全生产监督管理局对该公司进行行政处罚。
（三） 杨凡，男，厦门顺磊建材有限公司法定代表人，是公司安全生产第一责任人。在履职中，对作业现场安全管理不到位；生产安全事故隐患排查治理工作不到位；未能按要求开展公司员工的安全生产教育培训，导致员工的安全生产意识淡薄、安全技能不高，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；未实施本单位的生产安全事故应急救援预案演练，应急处置能力不足。对事故负有重要领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议湖里区安全生产监督管理局对杨凡进行行政处罚；若构成犯罪的，根据刑法有关规定追究刑事责任。
（四）张邦文，男，厦门顺磊建材有限公司项目经理。在履职中，作业现场安全管理不到位，缺失安全监督管理人员，未能对作业现场进行有效监督管理；未能及时发现及时纠正工人违规作业行为；生产安全事故隐患排查治理工作不到位；对事故负有重要的管理责任，若构成犯罪的，根据刑法有关规定追究刑事责任。
六、整改意见和防范措施
（一）顺磊公司要认真落实“四不放过”原则，立即开展一次全面的安全生产大检查，举一反三，彻底清查公司安全管理存在的问题，查找事故发生的内在原因，制定切实有效的员工管理规定，提升公司的安全管理水平，避免类似事故的再次发生。
（二）顺磊公司要建立健全三级教育培训制度，按照国家有关规定对新上岗的员工、新工种进行岗前培训，公司员工要经过安全生产教育培训，并且考试合格后，方能上岗作业，特殊岗位的人员必须持证上岗。
（三）顺磊公司要加强进场作业必要的安全培训和现场管理，纠正违章作业、冒险作业的问题，及时消除生产安全事故隐患。要建立健全作业应急处置预案，组织应急处置演练，提高作业人员的自我保护意识和安全应急技能。
（四）顺磊公司要落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和安全生产管理机构，配齐配全安全生产管理人员，做好安全生产教育培训，做到教育培训考核合格上岗和特殊岗位持证上岗。加强现场作业安全管理，集中解决作业安全保证体系和规章制度不健全、责任不落实、安全措施不到位、安全培训走过场等问题，特别要加大隐患排查治理力度，对查出的安全隐患必须立即组织整改，有效防范、遏制各类作业安全事故的发生。
（六）各有关部门要组织辖区单位开展安全生产大检查活动，督促企业落实安全生产主体责任，认真开展隐患排查治理，强化职工的安全培训教育，认真完善和落实各项规章制度，严格执行安全规程、标准。积极开展安全生产标准化建设工作，提高现场管理水平，规范企业安全作业行为。根据企业生产作业特点，制定有针对性的应急预案，并配备必要的应急设备和器材，定期进行演练，提高职工的应急处置能力，杜绝类似事故的发生。