江西东俊工程建设有限公司“6·19”坍塌事故调查报告
2018年6月19日16时40分左右，江西东俊建设工程有限公司在九江市妇幼保健院门诊楼一至三层加设自动扶梯基础建设项目挖孔桩施工时，发生一起坍塌事故，造成一人死亡，直接经济损失约110万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，经九江市人民政府批准，成立了由市安监局、市公安局、市总工会、市质监局、市建设局和浔阳区人民政府有关部门派员参加的江西东俊工程建设有限公司“6·19”坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），负责开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过询问调查、现场勘查取证、调阅资料、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）相关单位基本情况。
1.施工单位。江西东俊工程建设有限公司（以下简称江西东俊公司）位于江西省南昌市新建区长堎工业园区一区工业大道528号,于2010年10月25日在南昌市新建区注册成立，统一社会信用代码：913601225638079242，公司性质属于有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：陈明俊，营业期限：2010年10月25日至长期；该公司取得了由江西省建设厅核发的《安全生产许可证》，编号：（赣）JZ安许证字〔2012〕010023，许可范围：建筑施工，有效期：2018年6月18日至2021年6月17日；取得由南昌市城乡建设委员会核发的《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：环保工程专业承包叁级，证书编号：D336011546，有效期：2021年2月28日；取得了由江西省住房和城乡建设厅核发的《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑幕墙工程专业承包贰级、建筑工程施工总承包贰级，证书编号：D226005051，有效期：2021年3月31日。
2.监理单位。九江市建设监理有限公司（以下简称九江监理公司）前身为九江市建设监理公司；1993年12月，经九江市政府批准成立；2008年12月进行改制，2009年1月成立“九江市建设监理有限公司”， 注册资金632.03万元；目前公司拥有房屋建筑工程监理甲级资质、市政公用工程监理甲级资质、人民防空工程监理甲级资质、工程招标代理甲级资质、工程造价咨询甲级资质、政府采购甲级资质、测绘丙级资质。
3.建设单位。九江市妇幼保健院&九江市儿童医院（以下简称市保健院）建院于1896年，现为长江中下游赣、鄂、皖毗邻地区唯一一所集妇幼保健、医疗、康复科研、教学为一体的三级甲等妇幼保健院。
（二）建设项目概况及立项审批情况。
九江市妇幼保健院门诊楼一至三层加设自动扶梯基础建设项目，改造面积为260平方米，主要建设内容包括：自动扶梯基础、安装立柱、玻璃幕墙及电力电缆铺设等。项目投资约87.6万元。
2018年1月12日，市保健院向九江市卫生和计划生育委员会上报《关于九江市妇幼保健院门诊楼自动扶梯安装项目立项的请示》（九妇院证字〔2018〕4号）。
2018年1月17日，九江市卫生和计划生育委员会向九江市发展和改革委员会递交《关于九江市妇幼保健院门诊楼自动扶梯安装项目立项的函》（九卫规划字〔2018〕6号）。
2018年1月29日，九江市发展和改革委员会批复《关于九江市妇幼保健院自动扶梯基础设施改造工程立项的批复》（九发改社会字〔2018〕58号）。
（三）项目勘察、设计及设计审查情况。
该项目是由九江市建筑设计院（资质等级及编号：乙级/B236003103）勘察，九江工业建筑设计院（资质等级及编号：乙级/A236003581）进行设计；2018年3月22日，施工图设计文件通过九江市建诚建筑工程施工图设计审查事务所审查，并备案登记。设计图中的方案要求扶梯工程基础为人工挖孔桩[1]，混凝土护壁。
（四）项目招标、发包情况。
2018年3月30日，市保健院委托中金招标有限责任公司按公开招标程序进行招标；2018年4月24日，该工程在九江市公共资源交易中心进行了公开招标，江西东俊公司为第一顺序中标人；2018年4月25日，市招标办向江西东俊公司下发了《中标通知书》，并列出工程项目现场组织结构表（注册建造师：苏传锭，技术负责人：万箭，施工员：王舒欣，质量员：周青，安全员：谭淑珍，材料员：张美玲，资料员：秦丽兰）；2018年5月23日，市保健院分别与江西东俊公司和九江监理公司签订了《建设工程施工合同》和《建设工程监理合同》。
中标后，江西东俊公司安排九江区域经理洪厚雄为该项目负责人，洪厚雄又将该项目中18个孔桩的施工工程交由朋友邹刚、勒长亮负责，并口头达成按照中标预算来结算的协议；邹刚找到汪明和周先双让其安排了代发田（死者）等4名工人进行挖孔桩作业。
二、事故发生经过、应急救援、信息报告、善后工作和直接经济损失认定情况
（一）事故发生经过。
该项目于2018年6月初开工，开工前九江监理公司现场监理吴亮要求施工方邹刚和勒长亮提供开工报告、专项施工方案、公司相关资质、施工方项目机构成员名单及成员相关资质证书、施工作业人员特种作业证、施工合同等相关资料，至事故发生邹刚一直未向监理方提供相关资料；6月10日左右，邹刚和勒长亮组织代发田、向建春、廖地君、余兴德开始搭设围栏；6月15日左右，邹刚和勒长亮将挖孔桩的相关材料、设备进场，监理公司现场负责人吴亮发现材料中有毛竹，经了解得知邹刚和勒长亮准备使用毛竹进行护壁，但按照设计应使用混凝土进行护壁，于是吴亮要求施工单位按照设计要求进行施工，但邹刚和勒长亮以工期较短且开挖深度不深为由，要求向设计单位提出变更设计，经双方电话咨询设计单位，设计单位原则同意变更设计但需通过结构论证；6月17日左右，在没有完成设计变更手续的情况下，施工方安排代发田、向建春、廖地君、余兴德开始孔桩施工作业，其中代发田与向建春开挖一个孔桩，廖地君与余兴德开挖另一个，代发田和廖地君负责地下挖掘，向建春和廖地君在孔口负责运送挖出的泥土。
6月19日，代发田、向建春、廖地君、余兴德继续进行2个孔桩的挖掘作业，16时30分左右，代发田在孔桩内地面以下约7米左右进行挖掘作业时，向建春在孔口听到“蹦”的一声响，就发现孔桩护壁坍塌，马上呼喊：“塌方了，塌方了”，听到呼喊后廖地君和余兴德从约5米外的另一孔桩来到事故地点，发现孔桩内地面以下2米全部都是泥土，代发田被掩埋。
（二）事故救援情况。
事故发生后，市保健院先后拨打110、120、119报警电话，并向有关部门报告了情况，17时左右，110、120、119及浔阳区安监、建设等部门陆续到达现场组织救援。消防人员对现场进行勘察后，人员无法下孔桩施救，经相关部门的协调就近调来一台挖掘机实施救援，沿孔桩周边开挖。至21时左右才将被困人员被救出，救出时已无生命体征，但市保健院仍然在急诊科进行了急救，最终确认死亡。
（三）事故报告情况。
事故发生后，市保健院向浔阳区安监局和市卫计委报告了事故情况，浔阳区安监局向市安监局报告了事故情况。
（四）善后工作情况。
2018年6月25日，江西东俊公司与死者代发田妻、子、女达成了赔偿协议。
（五）人员伤亡名单和直接经济损失。
1.事故死亡人员信息。
代发田，男，身份证号码：512225196507122830。
2.直接经济损失。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成的直接经济损失约为110万元。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
江西东俊公司现场施工负责人邹刚、勒长亮未按孔桩设计方案施工，擅自将混凝土护壁改为毛竹护壁，导致护壁强度不够，造成孔桩护壁坍塌是事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1.江西东俊公司安全生产主体责任落实不到位。
（1）违法转包工程。该公司安排九江区域经理洪厚雄担任该项目负责人，但洪厚雄不具备担任项目负责人的相关资质[2]，公司未按照要求[3]在施工现场设立项目管理机构。
（2）违法分包工程。该公司九江区域经理洪厚雄违规将该工程项目中 18个孔桩的施工工程交给不具备施工资质和安全管理资质的个人承接[4]。
（3）违法违规组织施工。擅自改变孔桩设计方案组织施工；施工前，未按《中华人民共和国建筑法》《危险性较大的分部分项工程管理规定》的相关规定制定孔桩专项施工方案[5]、未按《危险性较大的分部分项工程管理规定》的相关规定向作业人员进行安全技术交底[6]；施工中，未安排专业技术人员和安全员安全巡视。
（4）人员管理不到位。未按照《中标通知书》的要求安排工程项目现场组织结构表中的相关负责人到现场组织施工，导致施工现场无安全管理人员监督管理。
（5）安全培训教育工作不落实。未按规定对现场作业人员进行安全教育培训和考核，以口头交代安全注意事项代替安全教育培训，导致施工人员安全意识淡薄，不能辨识作业现场的危险因素。
2.九江监理公司监理职责落实不到位。
（1）公司在施工方未提供开工报告、专项施工方案、施工方相关资质、施工方项目机构成员名单及成员相关资质证书、施工作业人员特种作业证、施工合同等相关资料的情况下默许开工。
（2）公司在明知设计变更需要完成变更设计相关手续后才能施工的情况下，未采取有效措施强令停工，导致施工中孔桩护壁坍塌。
（3）公司现场监理员在对施工过程中发现的事故隐患下达整改通知书及停工指令，施工方在拒不接受的情况下，未采取有效措施制止施工，导致事故隐患未能及时整改到位，造成事故的发生。
3.市保健院建设单位职责履行不到位。安全生产统一协调、督促管理不到位。对江西东俊公司未安排关负责人到现场组织施工，在未进行设计变更的情况下组织施工，九江监理公司监理不到位等情况失察。
（三）事故性质。
综上所述，事故调查组认为：江西东俊工程建设有限公司“6·19”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）事故责任人的责任及处理建议。
1.建议司法机关追究刑事责任人员（3人）。
（1）洪厚雄，男，江西东俊公司九江地区经理，作为项目负责人，违规将九江市妇幼保健院门诊楼一至三层加设自动扶梯基础建设项目中18个孔桩的施工工程交由无施工资质的个人承接，以包代管，未在施工现场设立项目管理机构，未编制人工挖孔桩专项施工方案，施工现场无专职安全员进行安全管理，对邹刚、勒长亮擅自改变设计方案违法违规组织施工严重失察，对事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国刑法》和《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，其涉嫌重大责任事故罪，移送公安机关立案侦查。（目前已被九江市公安局浔阳区分局甘棠派出所立刑事案件侦查，现已采取取保候审措施。）
（2）邹刚，男，自然人，无建筑施工资质违规承接了九江市妇幼保健院门诊楼一至三层加设自动扶梯基础建设项目中18个孔桩的施工工程，违法违规组织施工，擅自改变孔桩设计方案，将混凝土护壁改为毛竹护壁，导致护壁强度不够，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国刑法》和《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，其涉嫌重大责任事故罪，移送公安机关立案侦查。（目前已被九江市公安局浔阳区分局甘棠派出所立刑事案件侦查，现已采取取保候审措施。）
（3）勒长亮，男，自然人，无建筑施工资质违规承接了九江市妇幼保健院门诊楼一至三层加设自动扶梯基础建设项目中18个孔桩的施工工程，违法违规组织施工，擅自改变孔桩设计方案，将混凝土护壁改为毛竹护壁，导致护壁强度不够，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国刑法》和《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，其涉嫌重大责任事故罪，移送公安机关立案侦查。（目前已被九江市公安局浔阳区分局甘棠派出所立刑事案件侦查，现已采取取保候审措施。）
2.其他相关责任人的责任及处理建议（5人）。
（1）周天其，男，江西东俊公司技术负责人，未按照公司规章制度到施工现场进行技术指导及安全检查，对事故发生负有管理责任。由江西东俊公司按照本公司规章制度予以处理。
（2）夏凉，男，江西东俊公司安全科科长，未按照公司规章制度到施工现场进行安全检查，未对施工现场人员开展安全教育培训，对事故发生负有管理责任。由九江市住房和城乡建设局上报至江西省住房和城乡建设厅，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条[7]的规定，给予撤销其与安全生产有关的资质的行政处罚，并由江西东俊公司按照本公司规章制度予以处理。
（3）陈超，男，江西东俊公司总经理。公司存在未安排《中标通知书》中的工程项目现场组织结构表的相关人员到场组织施工、未安排公司专业安全生产监督管理人员到现场监督检查。对公司九江区域负责人违规将九江市妇幼保健院门诊楼一至三层加设自动扶梯基础建设项目中18个孔桩的施工工程交由无资质的个人承接、施工前未编制专项施工方案、施工中擅自改变原设计方案、未组织作业人员的安全教育培训和安全技术交底等安全管理问题失察，履行安全生产管理职责不力，对事故的发生负有主要领导责任。由九江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项[8]的规定，给予行政处罚。
（4）吴亮，男，九江监理公司监理员，该项目现场监理负责人。未对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案进行审查，发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或者暂时停止施工，施工单位拒不整改或者不停止施工，未及时向有关主管部门报告，履行监理职责不力，对事故的发生负有现场监督责任。由九江市住房和城乡建设局依法依规对其实施行政处罚，并予以全市通报批评，记有效期6个月的不良行为一次。
（5）胡振勇，男，九江监理公司监理五所所长，该项目总监理工程师。对现场监理员吴亮未对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案进行审查，发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或者暂时停止施工，施工单位拒不整改或者不停止施工，未及时向有关主管部门报告等问题失察，履行总监理工程师职责不力，对事故的发生负有监督领导责任。由九江市住房和城乡建设局依法依规对其实施行政处罚，并予以全市通报批评，记有效期6个月的不良行为一次。
（二）事故相关单位的责任及处理建议。
1.江西东俊公司安全生产主体责任落实不到位。违规将九江市妇幼保健院门诊楼一至三层加设自动扶梯基础建设项目中18个孔桩的施工工程交由无资质的个人承接；施工中，未按照《中标通知书》中的要求安排项目负责人及相关人员达到现场组织施工，未安排相关人员对该项目进行安全巡查、检查；对施工方未制定挖孔桩专项施工方案、未组织安全教育培训和安全技术交底、擅自改变原有设计施工等严重违反建设工程安全管理规定的行为失察，是事故的主体责任单位。由九江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项[9]的规定，给予行政处罚。
2.九江监理公司监理职责落实不到位。对施工方未提供开工报告、专项施工方案、公司相关资质、施工方项目机关成员名单及成员相关资质证书、施工作业人员特种作业证、施工合同等相关资料的问题失察；发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或者暂时停止施工，在施工单位拒不整改，不停止施工的情况下，未及时向有关主管部门报告。对事故的发生负有监督责任，由九江市住房和城乡建设局依据《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第五十七条第（一）（二）（三）项[10]的规定给予行政处罚，并给予全市通报批评。
3.市保健院建设单位职责履行不到位。安全生产统一协调、督促管理不到位。责成市保健院向市卫生健康委员会作出书面检查。
五、事故防范和整改措施的建议
为吸取事故教训，落实“四不放过”原则，切实做好今后的安全生产工作，防止类似事故发生，提出如下整改措施和建议：
（一）要深刻吸取事故教训，以强烈的责任感和使命感抓好安全生产各项工作。
建设行政主管部门及建设、监理、施工等单位，要强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强建设行业的安全监管，彻底排查各类隐患，狠抓安全生产责任落实，打击非法违法建设行为，切实堵塞安全漏洞，严防各类事故发生，确保人民群众生命和财产安全。
（二）江西东俊公司要切实履行企业主体责任。
1.进一步完善安全生产责任制的体系建设，明确各岗位职责、健全各项安全生产规章制度和操作规程；
2.组织本单位有资质的相关人员或分包有资质的单位，按照经审查合格的施工图设计文件和施工技术标准进行施工；
3.加强危险性较大的分部分项工程管控，按照施工图设计文件组织制定专项施工方案，并向有关人员进行安全技术交底；
4.加强隐患排查治理工作，组织公司专职安全生产管理人员对施工现场监督检查，发现事故隐患及时向项目负责和公司报告，及时纠正“三违”行为；
5.组织开展安全生产教育培训考核，特别要加强建设项目临时用工人员的安全教育培训工作，未经培训考核严禁上岗；
6.严格落实施工企业负责人及项目负责人施工现场带班，坚决执行公司安全生产各项规章制度和操作规程；
7.作为建设工程总承包单位时，严格审查分包施工单位资质和各类管理人员资格，杜绝擅自组织施工等违法行为。
（三）九江监理公司要严格履行安全监理职责。
要按照法律法规、技术标准、设计文件和工程承包合同规定，派选符合条件、数量的监理人员，对工程质量、安全实施全程监督；严格审查施工单位资质及管理人员资格，督促施工单位落实安全制度，发现存有重大隐患或违法施工行为，责令停止施工并向建设行政主管部门报告。
（四）市保健院要落实建设单位工程管理制度。
要严格审查施工单位及相关人员的资质，坚决杜绝擅自组织施工等非法违法行为，要严格按照招投标管理规定，不得违法发包、肢解发包，不得以任何理由降低工程质量，要根据工程实际，科学、合理安排工期，杜绝抢工期、赶进度情况发生，从落实制度上防范安全事故。
（五）相关行政主管部门要加强在建工程安全监管。
深入开展建设工程施工安全专项整治活动，持续深入开展参建单位与从业人员资质资格核查、现场施工与安全管理检查、建筑施工危险性较大分部分项工程专项整治活动，进一步规范建筑市场秩序；打击审批手续不全、随意压缩工期、冒险蛮干、偷工减料及违法发包、转包等非法违法建设行为；加强对企业教育培训的业务指导和政策引导，将施工现场作业人员安全培训情况纳入日常的监督抽查内容；住建部门、质监部门要会同相关部门商议、完善电梯安装工程基础建设工程的报建程序。
[1]《住房城乡建设部办公厅关于实施<危险性较大的分部分项工程安全管理规定>有关问题的通知》附件：
1．危险性较大的分部分项工程范围七、其它（三）人工挖孔桩工程。
[2]《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款：施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。
[3]《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》第七条 存在下列情形之一的，属于转包：第（三）项施工总承包单位或专业承包单位未在施工现场设立项目管理机构或未派驻项目负责人、技术负责人、质量管理负责人、安全管理负责人等主要管理人员，不履行管理义务，未对该工程的施工活动进行组织管理的；
[4]《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法（试行）》第九条 存在下列情形之一的，属于违法分包：第（一）项施工单位将工程分包给个人的；
[5]《中华人民共和国建筑法》第三十八条建筑施工企业在编制施工组织设计时，应当根据建筑工程的特点制定相应的安全技术措施；对专业性较强的工程项目，应当编制专项安全施工组织设计，并采取安全技术措施。
《危险性较大的分部分项工程管理规定》第十条第一款：施工单位应当在危大工程施工前组织工程技术人员编制专项施工方案。
[6]《危险性较大的分部分项工程管理规定》第十五条专项施工方案实施前，编制人员或者项目技术负责人应当向施工现场管理人员进行方案交底。
[7]《中华人民共和国安全生产法》 第九十三条生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
[8]《中华人民共和国安全生产法》 第九十二条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；
[9]《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；
[10]《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（一）（二）（三）项：违反本条例的规定，工程监理单位有下列行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停业整顿，并处10万元以上30万元以下的罚款；情节严重的，降低资质等级，直至吊销资质证书；造成重大安全事故，构成犯罪的，对直接责任人员，依照刑法有关规定追究刑事责任；造成损失的，依法承担赔偿责任：
（一）未对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案进行审查的；
（二）发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或者暂时停止施工的；
（三）施工单位拒不整改或者不停止施工，未及时向有关主管部门报告的。