广东东莞长安镇“10·5”一般高处坠落事故调查报告
2019年10月5日15时许，位于长安镇厦边社区沙边正路东星街一巷1号民房建筑发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2019年10月9日，东莞市人民政府成立了由长安镇镇委副书记张冲任组长，长安镇监察室、总工会、住房规划建设局、公安分局、应急管理分局、城市管理和综合执法分局及人力资源和社会保障分局有关人员参加的长安镇“10·5”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），聘请专家参与事故技术鉴定，开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
（一）事故相关人员情况
1.秦灿能，男，汉族，1968年9月出生，东莞市长安镇人，系长安镇厦边社区沙边正路东星街一巷1号民房建筑工地（以下简称事发工地）的业主兼建设方。
2.梁权培，男，汉族，1968年11月出生，广东省廉江市人，系事发工地民房建筑工程的施工方兼组织者。
3.黄光燕，男，汉族，1968年10月出生，广东省化州市人，系事发工地装修工程的施工组织者兼施工工人。
4.隆绍忠，男，汉族，1973年11月出生，广西隆安县人，系事发工地装修工程的施工工人，负责事发民房墙面批灰、贴室内瓷砖、外墙瓷砖、铺地板等工作。
5.岑加苏，男，汉族，1968年6月出生，广西田阳县人，系事发工地装修工程的施工工人，负责事发民房墙面批灰、贴室内瓷砖、外墙瓷砖、铺地板等工作。
6.董日华，男，汉族，1973年11月出生，广西隆安县人，系事发工地装修工程的施工工人，负责事发民房墙面批灰、贴室内瓷砖、外墙瓷砖、铺地板等工作。
7.莫李坤（死者），男，汉族，1990年1月出生，广东省化州人，系事发工地装修工程的施工工人，负责事发民房墙面批灰、贴室内瓷砖、外墙瓷砖、铺地板等工作。
（二）事故工程情况
1.事故工程的报备情况
2018年5月15日，事故工程在东莞市长安镇民房建设领导小组办公室正式办理报建手续并通过了审批。
2.事故工程情况
2018年10月，秦灿能将事发工地民房建设工程以包工不包料的形式交由梁权培施工，双方于2018年12月26日签订了《建设房屋工程承包合同》。施工内容为事发工地的房屋建筑工程（包括事发装修工程），工程造价为每平方米367元，建筑面积约1600平方米，工程总价约58万元。建筑工期为300日。该合同内显示：在施工过程中，乙方（梁权培）要做好一切安全措施，如发生任何损坏他人财物或工伤（亡）等事故以及劳资纠纷等，由此引起的一切经济损失及法律责任由乙方（梁权培）承担。
2019年1月3日，梁权培为事故工程购买建筑施工人员团体意外伤害保险。
2019年1月5日，秦灿能与梁权培签订了《房屋施工安全责任书》。
2019年6月，梁权培联系到黄光燕，并口头约定将事发工程的室内装修、批荡、贴墙砖工程以包工不包料的形式交由黄光燕施工。工程造价为每平方米145元，总施工面积约1500平方米，工程总价约21万元。另外，经黄光燕介绍，梁权培将事发工程中砌非承力墙砖的项目以包工不包料的形式交由其他施工队施工，工程价格为50元每平方米，工程面积约1500平方米。事发地物料提升架由梁权培提供，切割机、砂轮机、铁铲、泥斗、临时照明由黄光燕提供。
黄光燕就事发装修工程前后共联系了二十人到事发工地进行施工，其中包括事发时在场施工工人莫李坤、隆绍忠、岑加苏、董日华。黄光燕就事故装修工程预收工程款20万元，并在其中收取装修工程款的5%作为带班费用，合计约1万元，该费用用于购买工具、炊具及电话费。扣除带班费用后，剩余工程款作为施工工人的施工报酬，各施工工人的施工报酬按照由黄光燕记录的施工考勤记录平分，黄光燕先向施工工人预支5000元每月作为生活费用，计划在装修工程完成并收到全款后，由黄光燕将工人报酬（扣除预支部分）支付给各施工工人。黄光燕及其他施工工人于2019年7月开始进场施工。
2019年8月3日，秦灿能签收长安镇厦边社区居民委员会的《责令停工通知书》。8月5日，秦灿能签署《停工承诺书》。
长安镇厦边社区建设办公室分别于2019年8月12日、2019年9月18日、2019年9月27日、2019年10月3日向事发工地发放《责令停工违法建设行为通知书》。
截至事发当天，长安镇厦边社区居民委员会未向秦灿能下达复工通知。
3.现场勘查情况
事故工程现场位于东莞市长安镇厦边社区沙边正路东星街一巷1号民房建筑工地，占地面积为140㎡，共9层半，涉事民房主体及主体外墙已基本完工，主体四周搭建竹排栅，正面搭建物料提升机，涉事民房现场情况见图1。据梁权培反映，涉事民房的外墙装修基本竣工。
涉事物料提升机搭建于民房正前方，物料提升机的提升吊笼的长为181cm，宽为180cm。在每层楼面的阳台处设有出入口，提升机的井道与民房墙体有钢筋连接，提升吊笼三面有护栏，出入口出未设置围护设施，详见图2、图3。
事发地点位于涉事民房的8楼阳台，楼层高约3m，阳台靠外墙边有一道高约39cm、宽20cm的水泥槛，水泥槛与物料提升架之间的间隙约85cm，水泥槛上方有一个横梁，横梁与水泥槛面的高度约142cm，事发地点基本情况见图4。
据目击者隆绍忠反映，事发时隆绍忠站在8楼的阳台处进行左上角墙的瓷砖铺设（见图5），莫李坤将要从8楼阳台走进物料提升机，此时发生坠落事故。
4.事故勘查技术分析
事故调查技术组根据现场勘查情况和专家出具的技术分析报告进行了科学分析和讨论，结果如下：
莫李坤事发前在涉事民房8楼与隆绍忠一起砌阳台处瓷砖，然后打算到物料提升机处用抹布清理已经砌好的外墙瓷砖。当莫李坤越过阳台边高约39cm、宽约20cm的水泥槛并踏入提升架时突然踩空，随后从8楼阳台和物料提升架吊笼之间的间隙中坠落至事发民房1楼提升架井道底部，坠落高度约24m。
莫李坤和隆绍忠两人站在物料提升机出入口处进行外墙瓷砖铺设构成临边作业，未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)的规定设置牢固的、可行的安全防护设施，阳台边与物料提升机之间设置脚踏板、防坠网等安全防护装置，存在安全隐患；二人在存在坠落风险的工作区域内施工未按规定佩戴安全带、安全帽等个人劳动防护用品，导致事故发生。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2019年10月5日下午13时30分左右，莫李坤、岑加苏、董日华、隆绍忠4名施工工人在事发民房建筑工地施工。董日华和岑加苏搭档在事发民房1楼室内搅拌水泥沙，铺地板；隆绍忠和莫李坤搭档在8楼阳台物料入口处贴外墙砖。
15时20分左右，莫李坤准备到物料提升机吊篮上抹8楼外墙瓷砖。当莫李坤迈过阳台与物料提升架的间隙时发生踏空，随后莫李坤从8楼阳台边和物料提升架的间隙掉到物料提升架井道底部。隆绍忠见状马上叫喊“有人掉下去”。在1楼的董日华和岑加苏听到“嘭”一声后，发现莫李坤趴在提升架井道底部，此时莫李坤已经昏迷。董日华与岑加苏二人合力将莫李坤从提升架井底抬至事发民房1楼室内门口处。旁边在建工地的施工工人拨打了120，随后隆绍忠跑至1楼。15时40分左右，救护车到达现场，医护人员马上对莫李坤进行抢救。经抢救约30分钟医护人员宣布莫李坤抢救无效死亡。
2. 应急救援情况及评估
接报事故后，长安镇各有关部门迅速行动，了解有关情况，并按有关程序上报事故情况。长安镇党委、政府高度重视，要求各部门紧密合作，科学研判事故发生原因，做好事故调查及善后工作。
经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场处置得当、救援行动开展有序，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
三、事故伤亡情况及直接经济损失
（一）伤亡人员情况
本次事故共造成1人死亡。死者莫李坤，系事发工地装修工程的施工工人。根据居民死亡医学证明（推断）书显示，死亡原因为失血性休克。
（二）直接经济损失
据初步统计，本次事故造成的直接经济损失总计人民币约90万元。
四、事故原因及性质认定
（一）直接原因
1.阳台边与涉事物料提升机之间未设置脚踏板、防坠网等安全防护装置，存在事故隐患；
2.莫李坤在未佩戴相关劳动防护用品的情况下冒险进入未设置安全防护装置的临边场所进行作业。
（二）间接原因
1.莫李坤未持有高处作业操作证，不具备从事高处作业的资格；黄光燕、莫李坤等人不具备安全生产条件（高处作业资格）；
2.梁权培作为事发工程的施工方，未对事发物料提升架进行安全防护，存在事故隐患，梁权培未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；将事发装修工程发包给不具备安全生产条件的黄光燕等人，且未对黄光燕等人的安全生产工作进行统一协调、管理；
3.黄光燕作为事发装修工程的组织者，未为莫李坤提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未及时发现并消除事故隐患。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，长安镇“10·5”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
五、相关人员履职情况
1. 建设方秦灿能
秦灿能作为工程的建设方，将民房建设工程交由不具有相应资质条件的个体从业者承接施工；在长安镇民房建筑工地停工期间，未向厦边社区提出复工申请，擅自复工。
2. 施工方梁权培
梁权培作为事发工程的施工方，未对事发物料提升架进行安全防护，存在安全隐患，梁权培未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；梁权培将事发装修工程发包给不具备安全生产条件的黄光燕等人，且未对黄光燕等人的安全生产工作进行统一协调、管理。
3. 装修工程组织者黄光燕
黄光燕作为事发装修工程的组织者，未为莫李坤提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未及时发现并消除事故隐患。
4. 长安镇厦边社区建设办公室
长安镇厦边社区建设办公室分别于2019年8月12日、2019年9月18日、2019年9月27日、2019年10月3日向事发民房建设方秦灿能送达《责令停工违法建设行为通知书》，责令其停工并对该民房的安全隐患进行整改，并于2019年8月27日、8月28日分别与施工负责人梁权培、建设单位负责人秦灿能签订《民房建筑施工安全生产承诺书》。
六、事故责任认定及处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对事故相关单位及责任人作如下处理：
1. 建议交由组织处理的单位和人员
根据《长安镇民房建设管理指引（2018年1月修订稿）》，申请人须委托有资质的施工单位进行施工，并将建筑施工图、施工单位资质证明、施工合同、购买保险票据等有关资料报送社区居委会备案，建设过程监管以社区属地管理为主。长安镇厦边社区建设办公室作为事发民房属地管理部门，多次向事发民房送达《责令停工违法建设行为通知书》并责令其进行整改，但仍然未能防止本次事故的发生，为进一步强化长安镇厦边社区建设办公室对属地民房管理，建议由纪检部门对长安镇厦边社区建设办公室及其相关人员进行谈话教育。
2. 建议给予行政处罚的单位和人员
1.梁权培作为事发工程的施工方，未对事发物料提升架进行安全防护，存在安全隐患，梁权培未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；梁权培将事发装修工程发包给不具备安全生产条件的黄光燕等人，且未对黄光燕等人的安全生产工作进行统一协调、管理，对事故负有责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其实施行政处罚。
2.黄光燕作为事发装修工程的组织者，未为莫李坤提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未及时发现并消除事故隐患，对事故负有责任。建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对其实施行政处罚。
3. 建议免于追究责任的人员
莫李坤不具备高处作业资格，在未佩戴相关劳动防护用品的情况下冒险进入未设置安全防护装置的临边场所进行作业，对事故负有责任。鉴于莫李坤已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
4. 其他建议
1.秦灿能作为工程的建设方，将民房建设工程交由不具有相应资质条件的个体从业者承接施工；在长安镇民房建筑工地停工期间，未向厦边社区提出复工申请，擅自复工，建议由住建部门依据相关的法律法规对其进行处理。
2.事故涉及其他法律责任，如其他当事人是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。
七、事故防范和整改措施
长安镇“10·5”一般高处坠落事故代价是惨痛的、教训是深刻的，建议事故相关单位和人员切实落实如下事故防范和整改措施：
1.临边高处作业应按要求设置相应的防护装置：各种垂直运输接料平台，除两侧设防护栏杆外，平台口还应设置安全门或活动防护栏杆。
2.包工头、施工组织者等人员应要为施工人员提供提供符合国家标准或者行业标准的安全带、安全帽等个体防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；定期组织施工人员进行安全教育培训；定期对施工现场进行隐患排查，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，并告知现场施工人员。
3.现场施工人员应提高安全意识，积极参与安全生产相关的教育培训，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。