福建三明三虎环保科技有限公司“5.22”一般机械伤害事故调查报告
2020年5月22日下午16时2分许，三明三虎环保科技有限公司厂区内发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。接到事故报告后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493令）及梅列区人民政府《关于成立“5·22”生产安全事故调查组的通知》（梅政文〔2020〕47号）要求，区应急局、区监察委、区工信局、区总工会、梅列公安分局、陈大镇等部门依法组成事故调查组，并邀请两名相关方面专家，到现场开展勘查、取证等事故调查工作。目前已完成调查，现将事故情况报告如下：
一、事故地点、事故单位和伤亡人员概况
（一）事故地点
梅列区陈大镇台溪村，三明三虎环保科技有限公司分拣车间淤泥池。
（二）事故发生单位概况
1.基本概况。三明三虎环保科技有限公司，成立日期：2019年7月11日；住所：福建省三明市梅列区陈大镇台溪村上井；类型：有限责任公司；法定代表人：陶兆才；注册资本：叁仟万圆整；营业执照统一社会信用代码：91350400MA331FF826；经营范围：从事塑料相关制品的研发，再生塑料颗粒、塑料瓶片、涤纶短纤维的生产及销售，塑料胶原料及其制成品，塑料资源再生开发与应用，再生资源回收、加工，再生物资回收与批发，再生橡胶制造，其它未列明的塑料制品制造，污水处理及其再生利用，文具用品批发，体育用品及器材批发，首饰、工艺品及收藏品批发，汽车及配件批发，五金产品批发；营业期限：2019年7月11日至长期；公司场地情况：2019年10月10日张忠发、陶兆才、张昌桂与欧启建签订了《厂房租赁协议》，承租了陈大镇台溪村上井1号厂区作为公司原始厂房，租期为10年。
2.人员及组织结构。公司现有员工60多人，总经理张昌桂，主持公司全面工作，但公司实际负责人为法定代表人陶兆才（副总经理）；副总经理张忠发，负责分管环保和安全工作；公司下设造粒车间和分拣车间，造粒车间负责人陶文礼，分拣车间负责人罗序友。
3.产品及生产情况。公司于2019年12月开始投产，现有2台破碎机，3台造粒机，主要生产聚丙烯和聚乙烯塑料颗粒，年生产塑料颗粒约1万吨。主要生产流程：将回收的塑料制品在分拣车间清洗以去污除泥，再进行分拣破碎，最后经由造粒车间的造粒机生产为塑料颗粒。
（三）伤亡人员基本情况及直接经济损失概况
林进生，男，55岁，身份证号：350427196508294513，福建省三明市沙县人，2020年4月25日与三明三虎环保科技有限公司签订简易劳动合同，从事杂工（搞卫生、清淤泥）工作。事故发生后，林进生因胸部挤压伤在送往三明市第三医院的途中死亡，造成直接经济损失约为110万元。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2020年5月22日，陶兆才安排陶文礼、杨正全、林进生在分拣车间外的淤泥池进行清理淤泥作业。当天上午主要清理沉淀池内池的左侧淤泥（靠工具房一侧），装载机只需停在内池左侧的工具房旁即可直接调运淤泥。下午2点继续作业并开始清理内池右侧的淤泥，装载机需驶入外池上方的铁板方能调运内池淤泥。具体清淤内容：林进生和杨正全在淤泥池里用铁锹将淤泥铲到水泥吊桶里，陶文礼则驾驶装载机驶入外池上方的铁板，用装载机抓手挂住装满淤泥的水泥吊桶运到200米远的垃圾场进行倾倒，再将空桶运回淤泥池，如此循环作业。16点2分左右，陶文礼驾驶装载机（抓手挂着水泥空桶）返回淤泥池，准备将空桶放入内池。此时杨正全在淤泥池左侧的工具房边上休息，林进生坐在淤泥池右侧的水管上靠墙休息。陶文礼先倒退一把调整好方向，然后将装载机的左前轮压在淤泥池的铁板上，右前轮压在水泥沿上，慢慢驶入池内。在行进过程中，方向没有摆正，装载机的右前轮没有全部压在水泥沿上，一下滑入水泥沿右侧，整个车子跟着往右侧翻下去后，其抓手右侧边端压住坐在淤泥池右侧水管上休息的林进生胸部。在侧翻过程中，林进生喊着“滑了，滑了”却始终坐在水管上不动。
（二）事故应急救援和善后处理情况
事故发生后，陶文礼立即下车查看，发现林进生被装载机抓手的右侧边端压到胸口部位，正慢慢从抓手底下挤出来。此时杨正全和刚从车间走出来的王贻厚一起将林进生拉出并抬到淤泥池外的平地上。林进生脚站不了，嘴巴喊着“难受”，现场没有看到明显血迹。在二楼的陶兆才看到杨正全对其挥手喊叫，立即赶到事故现场并驾驶皮卡车将林进生送往三明市第三医院抢救。到医院后，医生检查了林进生伤势并宣布其已经死亡。17点30分，区应急局接到110报警电话得知陈大镇台溪村三明三虎环保科技有限公司发生一起亡人事故，立即会同陈大镇工作人员赶往事故现场指挥善后处置工作，并及时向区委办、区政府办和市应急局报告事故发生情况。2020年5月25日，三明三虎环保科技有限公司与死者家属达成赔偿协议，事故善后工作顺利处置。
三、相关事项调查情况
（一）淤泥池概况
淤泥池于2019年12月与生产车间同步建成，分内外池，深度为0.4-0.6米不等。最初用于清淤的是一部车身宽度为1.80米的小铲车，为了方便小铲车作业，陶兆才在外池中间架设了一块长为2.94米、宽为1.51米的铁板，加上铁板右侧0.36米宽的水泥沿，形成一条宽度为1.87米的通道以方便铲车运送内池淤泥。因小铲车作业效率低下，公司改用车身宽度为1.91米的装载机协助清淤。原有通道的宽度不足以让装载机通行，陶兆才将铁板左移，让铁板与水泥沿留有0.32米的间隔，使通道宽度达2.19米。该淤泥池属于分拣车间的附属设施，用于沉淀从回收的塑料袋上清洗出来的淤泥。淤泥池及日常清淤工作由陶兆才负责管理、安排，清淤周期大致为一周一次。清淤人员为陶文礼、林进生和杨正全。其中陶文礼和林进生轮流驾驶装载机协助清淤。事发时正清理内池右侧的淤泥。
（二）事故装载机情况
装载机，又称叉草机，由山东鲁宇重工机械有限公司生产，产品型号930，整机编号8A1083，发动机型号ZHBG42，发动机编号1801B0936,于2018年6月23日购买，在浙江宁波废品收购站使用了1年多。2019年10月陶兆才将该装载机运到三明，折价入股三明三虎环保科技有限公司，主要用于分拣车间的分拣操作。该装载机左右宽度1.91米，前后轮距2.56米，单个轮胎宽度0.38米。装载机驾驶员为陶文礼和林进生，驾驶操作该装载机无需特种作业操作证。
（三）其它调查情况
1.三明三虎环保科技有限公司未制定安全生产管理制度、隐患排查管理制度、安全生产培训教育制度、特种作业安全管理制度、车辆安全管理制度及现场作业安全管理制度；未制定各岗位操作规程；未制定安全生产应急预案及专项预案；未结合本公司实际建立健全安全生产责任制。
2.三明三虎环保科技有限公司未组织开展安全生产培训教育并如实记录培训教育情况；未开展并如实记录隐患排查治理工作，未及时消除生产安全事故隐患。
3.三明三虎环保科技有限公司未在淤泥池设置警示标识，且用装载机协助清淤的过程中未配备安全引导人员。
4.三明三虎环保科技有限公司未明确兼职安全员，经公司股东会议讨论决定：张忠发为公司副总经理，分管安全、环保，张昌桂和陶兆才协助管理安全生产工作。在实际日常监管中，公司的安全生产工作由张昌桂和陶兆才负责。
四、事故原因、性质
（一）直接原因
根据两名专家给出《三明市三虎环保科技有限公司装载机侧翻事故原因分析》，结合现场勘查取证和综合分析，得出事故的直接原因是：
1.存在冒险作业。在清淤过程中，陶文礼违反《鲁宇重工轮式装载机操作·维护说明书》中“在起步与行驶前未检查车辆周围是否安全”、“装载及运载作业中未在平坦路面开展作业”的规定，明知将装载机驶上铁板和水泥沿，存在安全隐患，在没有消除隐患或采取有效防范措施的情况下，未停止相关作业，且驶入铁板前未下车查看车子方向是否摆正、车轮正中是否压在水泥沿上，以致行进中轮胎与水泥沿接触面较小，右前轮从水泥沿右侧滑下，整个装载机重心失去平衡跟着向右侧翻，压到坐在淤泥池右侧水管上休息的林进生。
2.存在事故隐患。装载机可操作空间较窄（通道仅2.19米宽，装载机车身宽度1.91米），加上单个轮胎宽度大于水泥沿（轮宽0.38米，水泥沿宽0.36米），且水泥沿左右悬空，右侧为水池，左侧为0.32米的间隔（与铁板距离），驾驶过程中无法判断车轮正中是否完全压在水泥沿上，路面瞭望不清，作业难度较高。
（二）间接原因
1.三明三虎环保科技有限公司内部管理混乱、日常监管严重不到位，未结合本公司实际建立健全安全生产责任制；未组织制定本公司的安全生产管理制度、隐患排查管理制度、安全生产培训教育制度、特种作业安全管理制度、车辆安全管理制度及现场作业安全管理制度；未组织制定装载机司机、杂工（清淤作业）等各岗位的操作规程；未组织制定生产安全事故应急救援预案；未组织制定并实施本公司的安全生产教育和培训计划，未对陶文礼、林进生、杨正全等从业人员开展岗前培训；未督促、检查本公司的安全生产工作，未及时发现并消除装载机驶入淤泥池铁板和水泥沿这一生产安全事故隐患；未明确安全生产的分管、协管及兼职安全员的工作职责；未辨识出淤泥池的安全风险并设置相应的安全警示标识。
2.陶兆才，三明三虎环保科技有限公司法定代表人，生产主要负责人，履行安全管理职责不到位，未对员工开展岗前培训教育和日常安全教育，未开展日常安全检查活动；未在淤泥池周边树立任何警示标识和清淤注意事项。在清淤作业更换新的运输工具后，在原有通道无法满足转载机通行（原通道宽1.87米，装载机车身宽度1.91米）及轮胎宽度大于水泥沿宽度的情况下，未及时采取有效防范措施，只要求将铁板向左侧移动0.32米，导致水泥沿处于左右悬空的状态，造成事故隐患。
3.林进生（死者），三明三虎环保科技有限公司杂工，安全意识淡薄，在装载机驶入淤泥池作业时，未撤离到安全区域。
（三）事故性质
调查认定，三明三虎环保科技有限公司 “5.22”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任人及责任单位处理建议
（一）个人（5人）
1.林进生，群众，三明三虎环保科技有限公司杂工，安全防范意识淡薄，在装载机驶入淤泥池作业时，未撤离到安全区域，对这起事故的发生负有责任，鉴于其死亡，不予追究。
2.陶文礼，群众，三明三虎环保科技有限公司装载机司机，安全意识淡薄，安全风险辨识不到位，陶文礼违反《鲁宇重工轮式装载机操作·维护说明书》中“在起步与行驶前未检查车辆周围是否安全”、“装载及运载作业中未在平坦路面开展作业”的规定，对事故的发生负有直接责任，涉嫌构成重大责任事故罪，建议公安机关进一步审查处理。
3.陶兆才，群众，三明三虎环保科技有限公司法定代表人、生产主要负责人，法定岗位职责严重履行不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定，对事故的发生负主要责任。建议梅列区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定对陶兆才进行行政处罚。
4.张昌桂，三明三虎环保科技有限公司总经理，法定岗位职责履行不到位，未组织或参与拟定本公司的安全生产管理制度、隐患排查管理制度、安全生产培训教育制度、车辆安全管理制度及现场作业安全管理等规则制度；未组织或参与拟定各岗位操作规程和生产安全事故应急救援预案；未组织或参与本公司安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未检查本公司的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对事故发生负领导责任。建议三虎环保科技有限公司对其给予严肃处理。
5.张忠发，三明三虎环保科技有限公司副总经理，分管安全、环保，岗位职责履行不到位，未组织或参与拟定本公司的安全生产管理制度、隐患排查管理制度、安全生产培训教育制度、车辆安全管理制度及现场作业安全管理等规则制度；未组织或参与拟定各岗位操作规程和生产安全事故应急救援预案；未组织或参与本公司安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未检查本公司的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对事故发生负有管理责任。建议三虎环保科技有限公司对其给予严肃处理。
（二）责任单位（1家）
三明三虎环保科技有限公司未落实企业安全生产主体责任，内部管理混乱、日常监管严重不到位，未结合本公司实际建立健全安全生产责任制；未组织制定本公司的安全生产管理制度、隐患排查管理制度、安全生产培训教育制度、特种作业安全管理制度、车辆安全管理制度及现场作业安全管理制度；未组织制定装载机司机、杂工（清淤作业）等各岗位的操作规程；未组织制定生产安全事故应急救援预案；未组织制定并实施本公司的安全生产教育和培训计划，未对陶文礼、林进生、杨正全等从业人员开展岗前培训；未督促、检查本公司的安全生产工作，未及时发现并消除装载机驶入淤泥池铁板和水泥沿这一生产安全事故隐患；未明确安全生产的分管、协管及兼职安全员的工作职责；未辨识出淤泥池的安全风险并设置相应的安全警示标识，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条、第三十八条、第四十一条规定，对本起事故发生负有主要责任。责令三明三虎科技环保有限公司向梅列区政府安委办作出书面深刻检讨，建议由梅列区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定对其作出行政处罚。
六、事故教育及防范措施
针对本起事故暴露出来的问题，三明三虎环保科技有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三，认真开展事故处理，避免再次发生类似事故。
三明三虎环保科技有限公司务必严格履行企业主体责任，加强企业内部管理，强化日常安全监管：1.结合本公司实际建立健全安全生产责任制：2.重新建立公司安全生产管理制度、隐患排查治理制度、安全生产培训教育制度、车辆安全管理制度及现场作业安全管理制度等；3.认真制定公司安全生产教育和培训计划，对公司从业人员开展培训教育；4.组织制定装载机司机、杂工（清淤工作）等各岗位的操作规程；5.组织制定企业应急救援预案；6.明确公司兼职安全员，理顺并落实安全生产的分管与协管工作职责；7.设置安全警示标识，提醒作业人员安全注意事项；8.结合安全生产隐患大排查大整治活动和安全生产专项整治三年行动，深入开展隐患排查治理工作。
三明三虎环保科技有限公司自接到本报告之日起十五日内将处理整改意见报梅列区应急管理局。